梅克尔憩室治疗前的注意事项

       (一)治疗

       儿童梅克尔憩室主要是由于肠梗阻、溃疡出血、穿孔等并发症。一旦诊断明确，就应该进行手术治疗，绝大多数都是在紧急情况下进行的。但术前梅克尔憩室的诊断很少，因此手术往往具有剖腹产检查的性质。

       1.术前准备 梅克尔憩室并发症是儿科手术中常见的急腹症原因之一。大多数儿童都有严重的水、电解质和酸碱平衡障碍，以及炎症性病变。儿童全身状况不佳，必须认真做好术前准备，对于完全机械性肠梗阻或腹膜炎的病例，努力在入院后2~4h急症手术。

       （1）憩室并发性肠梗阻：绞窄性肠梗阻可表现为各种类型的肠梗阻，易发生肠梗死坏死。大多数儿童都有脱水和酸中毒，所以术前补充和纠正酸。对于贫血和低血压，术前可按10~20ml/kg体重输液，补充血容。同时，术前放置胃肠道减压管，静脉滴注抗生素。

       (2)憩室并发大出血：首先要控制憩室溃疡的进行性出血。临床上要注意监护，观察生命体征。应用止血药物，输血及血液代用品，以补充血容量，预防和矫治失血性休克。待一般情况有所改善，血红蛋白在80g/L以上，血压正常稳定后，应急手术治疗。对于诊断明确、临床难以矫正的进行性出血，可考虑在积极抗休克的同时进行手术，切除病变，消除出血。

       （3）憩室炎和穿孔腹膜炎：由于儿童病情严重，甚至中毒性休克，术前应给予广谱抗生素和甲硝唑静点。补液，纠正电解质失衡、酸中毒和输血。如果有高烧，应进行物理冷却，以控制体温38.0℃以下;若有呼吸急促，给予吸氧。术前准备力争在入院4h完成内部，然后进行手术。

       2.手术原则 所有伴有外科急腹症的人都应该切除憩室，缓解梗阻，消除炎症和出血病变。

       (1)有下列情况者应切除病变憩室，同时行回肠段切除一期吻合术:①如局部回肠肥厚、疤痕狭窄、回肠受累、有迷生组织存在等，睡室基底部病变区累及回肠；②有明显炎症孔或连接回肠段壁有明显炎症浸润和水肿的；③血运障碍、缺血性坏死或出血发生在憩室及相应的回肠段；④憩室引起的肠套叠或肠扭转，虽然整复后无肠坏死发生变化，但局部肠道有明显的缺血和挤压损伤，如果保留 肠段，可能有肠穿孔坏死嫌疑；⑤憩室基底开口宽大直径超过肠腔者。

       (2)有症状的憩室和脐肠瘘:进行憩室切除术和瘘管切除术。

       (3)其他原因开腹手术发现憩室存在:无论是否有病变或临床症状，都应切除憩室，以防后患。

       (4)做各种并发症的睡室手术:如果条件允许，孩子能承受，如果盲部没有明显的炎症、水肿和粘连，阑尾可以同时切除。

       3.手术方法 麦克尔憩室必须全部切除，否则残留病变及异位迷生组织，可引起并发症的再发。

       有几种方法可以切除憩室：

       （1）简单的睡室切除术：睡室呈指状，形状为阑尾或带蒂息肉。这种类型的睡室可以通过切除阑尾来切除，然后将钱包缝合并埋在残余端。然而，埋在回肠缝合中有两个缺点：一是必须有一些组织残留在睡室的基础上，这可能导致溃疡出血并发症；第二，埋在缝合后可导致回肠管腔狭窄，也可成为未来肠套叠的病源。因此，大多数学者不提倡使用这种方法。

       （2）卧室斜切除术：适用于卧室基底较宽、病变局限于卧室本身的患者。用两个肠钳夹住卧室基底部的斜钳，用钳边切除卧室。3％碘酊或苯酚(石炭酸)消毒后，缝合整层间歇性结节，然后埋入浆肌层。这种方法简单易行，常用于本病(图3)。

       (3)憩室楔状切除术:选用两把肠钳夹住憩室两端的回肠，将肠钳尖端放在系缘上，将钳柄放在系膜对侧边缘V形状，完全切除睡室基底及相邻小肠的肠壁，避免留下睡室异位组织后溃疡出血或穿孔。两个截面靠近合行全层结节缝合，然后埋入浆肌层。这种手术方法是大多数学者推荐的(图4)。

       (4)腹腔镜切除术:腹腔镜检查时，如果发现有简单的麦克尔憩室，这种手术可以在有条件和熟练的医生操作技能的情况下进行。

       （5）憩室和肠切除术:当有粘连肠坏死、严重炎症水肿、异位胃粘膜导致憩室出血影响回肠段时，应果断行憩室肠切除术和一期肠端吻合术。

       4.并发症及手术治疗

       （1）休息室残留综合征：休息室切除不完全，休息室基底组织残留，形成术后休息室残留综合征。表现为局部不适和疼痛。此外，当休息室残留部分迷生胃粘膜组织，导致休息室残留或溃疡症状复发时，应再次治愈手术。

       （2）吻合部肠腔狭窄：憩室未严格按斜或楔形切除，以确保肠道通畅，导致吻合部位肠腔狭窄，影响肠道内容通过。轻度保守治疗，严重肠梗阻应进行狭窄段切除术和端肠吻合术。

       (3)匹配技术错误:一方面，切除憩室后未按压“纵切横缝”原则一致，导致肠腔狭窄；另一方面，肠壁两层缝合法，全层结节缝合组织过多，泥浆肌层埋深，形成过多的突入组织，影响肠管通畅。

       (4)吻合口漏:术者未能正确掌握手术原则，在有严重感染、组织水肿或血液运输不良的憩室基底或肠段切除吻合，容易造成吻合口漏，造成严重后果。因此，在手术过程中，应准确判断肠道的病理变化和生命状态，远离严重病变的肠道切除吻合。

       （5）腹腔残余感染：由于术中肠内容物污染腹腔或卧室穿孔，腹腔脓液清洗不干净，术后残留腹腔炎症，如隔膜感染、盆腔脓肿等。在手术过程中，用温盐水抗生素彻底清洁腹腔。如有疑问，可放置腹部排水。

       （6）肠梗阻：手术操作粗糙，广泛引起肠浆膜充血损伤，或关腹前肠方向不良，术后肠扭曲，角肠梗阻，应按粘连性肠梗阻方法解决。

       (二)预后

       并发症患者预后差，多见于婴幼儿，必须及时手术，死亡率在10％～15％，近几年下降到1％～2％。

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