老年急性肾功能衰竭是由什么原因引起的？

       (一)病因

       ARF它可以发生在各种疾病的过程中，其多种多样，通常可分为肾血流量急剧下降(肾前性ARF，prerenal ARF)、各种肾病(肾实质性)ARF，intrinsic ARF)尿路梗阻(肾后性ARF，postrenal ARF)三类(图1)。临床上最常见的ARF急性肾小管坏死是由肾缺血和（或）肾毒性损伤引起的(acute tubular necrosis，ATN)。有时会同时存在不同的类型。导致肾毒性ATN常见药物参见表1。本章将重点介绍ATN临床特征及其诊治。

       (二)发病机制

       ARF发病机制尚未完全澄清。目前认为可能是肾血流动力学变化、肾毒素或肾缺血-再灌注肾小管上皮细胞损伤、上皮细胞脱落、管形成导致肾小管腔阻塞等因素综合作用的结果。

       ARF肾血流动力学的变化如图2所示。肾、肾小球血流动力学异常ATN的始动因素，其主要特点是肾血浆流量下降、肾内血流的重新分布，表现为肾皮质血流量减少和肾髓质充血。导致肾内血管阻力增高的主要因素是内皮源性缩血管物质(如内皮素)与舒血管物质(如一氧化氮)的产生及作用平衡失调。肾交感神经兴奋、肾内肾素-血管紧张素和前列腺素也可能部分参与其调节过程。肾小管球反馈功能障碍会加重肾血流动力学异常。缺血、缺氧、肾毒性物质和缺血再灌注。肾损伤可引起肾小管上皮细胞代谢和功能障碍（表2），这些细胞生物学变化是由ARF肾小管结构和功能损伤的基础。如果这些代谢和功能障碍继续存在，肾小管上皮细胞可能会坏死和脱落，形成管状，导致肾小管腔阻塞和肾小管液泄漏到肾间质，从而显著降低肾小球过滤率。

       肾小管上皮细胞损伤修复的完成是患者肾功能恢复的临床基础。肾小管上皮细胞修复可在损伤早期开始，可逆损伤或未损伤细胞首先发生细胞表面转化（即分化），在局部生长因子（如表皮生长因子、肝细胞生长因子、胰岛素生长因子等）的作用下，最终通过细胞分化、移动、细胞或细胞与基质的相互作用恢复肾小管结构和功能的完整性。ARF患者的临床预后取决于肾小管上皮细胞损伤与修复过程动态平衡的最终结果(图3)。