发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)治疗
老年房颤患者发病率高，危险大，严重威胁人类健康。同时，老年人有其特殊的病理生理，因此积极治疗老年房颤非常重要。心脏病患者，特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，容易中风。如果这些患者未经治疗，每年栓塞的发病率将超过60％。窦性心律恢复后，可减少栓塞等严重并发症，改善患者血流动力学。早期房颤复律具有重要的临床意义：①防止心房电重构。②预防心动过速性心肌病。③心房房颤和房颤复律后心房内血栓形成，减少栓塞的发生。
治疗房颤的目的：①将房颤转化为窦性心律。②防止房颤复发。③控制心室率。④预防血栓栓塞。⑤降低病残率，提高病人生活质量，延长生命。
1. 房颤的病因治疗非常重要。只有积极治疗原发性心脏病，房颤才能转化为窦性心律，并在转化后长期维持。即使病因无法治愈，也能缓解血流动力学异常。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等引起的房颤患者中，当心肌缺血改善、心力衰竭纠正、血压控制良好时，房颤转化的几率增加，窦性心律可长期维持。风湿性心脏病二尖瓣狭窄和房颤患者在手术去除病因后，许多患者长期维持窦性心律。
2.药物治疗 包括药物复律。控制心室率及抗凝。药物复律的适应证：①持续性房颤小于半年，或超声检查证实心房无血栓；阵发性房颤患者可在房颤发作或间歇期治疗。②窦性心律在电复律后用药物维持。
(1)药物复律:
①奎尼丁：ⅠA类药物可以减缓心房的传导速度，延长动作电位时间表，加快房间的传导，抑制迷走神经，加快心率。它是第一种用于复律的药物。用法：先口服0.1g，若无过敏反应，第二天开始增加剂量，常用剂量为0.6～2.0g/d，复律成功率40％～80％。维持量为0.6g/d。副作用：皮疹、发热、腹痛、腹泻，严重者可导致尖端扭转室速、晕厥，因此在复律期间，应进行心电监测，注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。
②氟卡尼：ⅠC类药物，减缓心肌内传导，对不当期影响较小，具有抗迷作用。该药物对病变心脏的传导有明显的抑制作用，容易导致新的心律失常，严重心脏损伤不应选择该药物。口服用法：200mg 2次/d，或静脉注射1～2mg/kg·d。
③普罗帕酮：ⅠC抗心律失常药物的副作用低于同类药物，仍被广泛使用。用法：口服150～300mg 3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。
④胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时间表，延长心房有效性，消除房颤，是目前治疗房颤较好的药物之一。药物半衰期长，作用慢，可长期服用。该药对心肌抑制作用轻，复律效果好，转复率可达70％以上，合并心功能不全时也可应用。其优点:A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.预防猝死。D.延长使用寿命。过去认为这种药容易引起尖端扭转性室速，但经过大量研究报道，其心律失常的副作用甚至较少QT超过间期延长0.60s尖端扭转室速的发生率只有17％。用法:口服第一周0.2g 3次/d，第2周减为0.2g 2次/d，以后改为维持量0.2g 1次/d，服药第一周，每天监测心电图，注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图。当QT间期为0.45s时为发挥作用，QT间期>0.50s，谨慎使用此药。静脉剂量为。600mg iv drip/d。
对于老年患者来说，胺碘酮有许多优点，因为这种药物持续了几天，即使患者忘记服药，或者每次剂量不能达到。通常不会引起或加重传导障碍。注意甲状腺功能减退、窦性心动过缓等，肺纤维化一般较少见。当该药物与地高辛结合时，它具有协同作用，应注意减少。
(2)控制心率:对于不适合药物转复或药物和电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率。
①洋地黄：对于症状明显或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用的药物。A.毛花苷C(西地兰):用于急性房颤。常用方法:0.2～0.4mg溶于5％葡萄糖20ml慢慢注入心室率满意度，半小时后酌情重复上述剂量。C(西地兰)具有加速旁道传导功能的作用，应谨慎使用预激综合征伴房颤。B.地高辛:该药是控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率。一般用法是0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房间结，从而减缓房间的传导，降低心室率。
②β-受体阻滞药物：该药物也常用于减缓房颤患者的心室率，主要用于增强运动时对房颤心室率的控制，也能控制静息时的心室率，使心室律相对规律。可与地高辛结合使用，其作用机制为：直接抑制房间传导。常用药物美托洛尔（倍他乐克），安酰安心。
③钙拮抗剂：主要是指非二氢吡啶钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓（硫氮唑酮），可延长房间结，减缓房间结传导速度，可减缓心室颤动的安静和运动，特别是当患者有支气管炎、支气管哮喘时。维拉帕米（异格）静脉药物5～10mg慢慢静注，口服40～120mg/d，地尔硫卓(硫氮唑酮)硫氮唑酮)主要是口服药物，30～60mg，3次/d。
④胺碘酮：可作为控制心室率的药物之一，因为它具有预防猝死和延长寿命的作用。临床应用，疗效好。
选择方案：对于不同病因引起的房颤，可考虑控制室率的相应药物。①冠心病伴房颤:硝酸异山梨酯(异舒吉)(10～30mg)+复方丹参(40～60ml)+强极化液(10％葡萄糖500ml、胰岛素8U、10％氯化钾15ml、25％硫酸镁20ml)+胺碘酮(或β-受体阻滞药)+阿司匹林胺碘酮的使用如前所述。阿司匹林75～150mg 1次/d，早上8点口服，最大剂量300mg/d。②地尔硫卓(硫氮唑酮)或维拉帕米(异搏定)可用于高血压伴房颤。③地高辛或胺碘酮可用于心力衰竭伴房颤。④甲状腺功能亢进伴房颤时，可选择非选择性β普萘洛尔(心得安)等受体阻滞药。
当一种药物不能满意控制心室率时，可以两种合用，如胺碘酮与地高辛合用，或地高辛与美托洛尔(倍他乐克)合用。理想的心室率控制目标为60～80次/min，轻度活动不超过90次/min。
(3)预防房颤复发:即复律后窦性心律的维持。无论是药物复律还是电转复窦性心律，都需要药物来维持窦性心律。如果不维持，一年内房颤复发率可以达到70％～75％。一般来说，所有用于复律的药物都可以用来防止房颤复发。在选择抗心律失常药物预防房颤复发时，应注意患者的年龄（>60岁）、基本心脏病类型、病变程度和房颤持续时间(≥3～6一个月)，心功能(Ⅲ等级以上)，以便更好地掌握药物的选择和剂量。
3.非药物治疗
（1）同步直流电复律:房颤通过电除颤复律器转化为窦性心律。其原理是瞬间给心脏强大的电能，使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律，使用同步电复律装置R波触发复律器的放电分为体外复律和体内复律。优点：安全、快速、成功率高。电复律成功后，血流动力学显著改善，心脏射血分数显著增加，患者症状减轻。改善生活质量。适应症：①房颤病史短，半年内效果好，最多不超过一年。②抗心律失常药物的应用，但室率控制不好。③左房内径≤45mm，心胸比例<0.55。④风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正后仍有房颤。⑤已控制甲亢症状的房颤。⑥冠心病和高血压引起的房颤。抗心律失常药物应常规用于电转复前，以保持体内一定的血药浓度，防止复律后房颤复发，提高转复成功率。复律前麻醉患者，使患者安静，减少患者不适。复律期间，应进行心电图、血压和呼吸监测，并准备救援设备和药物。除颤能量一般为100～150J，个别达200～300J。并发症罕见，偶尔有栓塞报告，发病率为1％～2％，因此，一些学者认为抗凝治疗应该在恢复前进行。体内电复律的临床应用较少，是指将电极放置在心脏或食道内进行电复律，效率较高73％～100％。<0.55。④风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者。⑤甲亢症状已控制的房颤。⑥冠心病、高血压病引起的房颤。电转复前需常规使用抗心律失常药物，使体内维持一定的血药浓度，预防复律后房颤的复发，同时提高转复的成功率。复律前对病人进行麻醉，使病人安静，以减少病人不适感。复律过程中，应给予心电、血压及呼吸监护，并准备好抢救设备及药品。除颤能量一般为100～150J，个别达200～300J。并发症少见，偶有栓塞的报道，发生率为1％～2％，故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗。体内电复律临床应用较少，是指将电极置于心房内或者食道内进行电复律，有效率为73％～100％。
（2）射频消融治疗：射频消融主要用于抗心律失常药物无效，或阵发性房颤患者症状明显，持续性房颤患者心室率不易控制。最早采用房间结消融术，导致永久性完整性房间传导阻滞，然后配合起搏治疗，改善患者症状和血流动力学效应。近年来，改进是选择性消融室结慢径，改善室结传导，降低房颤心室率。大多数患者术后无需永久起搏。
(3)外科治疗:主要包括希氏束离断术，“走廊术”及“迷宫术”。临床应用广泛“迷宫术”。其主要机制是引导心房在一系列切口之间同时兴奋，以消除房颤，即通过一系列切口中断常见的返回环，建立特殊的传导通道，使心房电活动同步。手术保留了窦房结到房间结“走廊”，又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织，使心房肌能收缩一致。
（4）起搏治疗：对于一些慢性房颤患者，特别是老年房颤患者，起搏器治疗已成为一种手段。一些患者也有快速室性心律失常，如植入心脏起搏器(VVI或VVIR类型)可以弥补心室率慢和房颤心室律失常引起的心室充盈不足，有助于改善心功能，为使用抗心律失常药物提供条件。
4.抗凝治疗、预防栓塞 房颤结合血栓塞，老年患者年发病率达到5％，它是非房颤患者的6倍。房颤时，心房失去有效收缩，心房血瘀有利于血栓形成。血栓脱落后，可随血流移动，导致全身不同部位栓塞。因此，许多学者提倡积极抗凝治疗。目前，药物主要用于：
(1)阿司匹林。乙酰基与环氧化酶结合是血小板聚集抑制剂，抑制花生四烯酸成为前列腺素H2和G2。不产生血小板TXA2，降低血小板聚集度。一般小剂量为宜，75～150mg/d，最大可应用300mg/d。提倡早上8点服用，这是最佳治疗时间窗口。
(2)华法林。口服香豆素抗凝剂阻碍维生素K的代谢，致使维生素K依赖维生素的缺乏K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少合成，从而达到更好的抗凝效果。口服华法林一般2～7天才有抗凝活性，停药后可持续2～5天。华法林副作用：皮疹、胃肠道反应，最严重的是大出血，年发病率为2％～4％。
(二)预后
偶尔短暂发作，无明显不适，预后良好，无需治疗。持久性房颤，心率快，心脏基础差。AMI或并发性难治性心力衰竭的预后较差。
