宫颈腺癌的治疗方法有哪些？

       宫颈腺癌的病因尚不清楚，有些人认为这是由早期性交、性生活障碍和多个性伴侣引起的。然而，一些专家认为，腺癌的发生与性生活和分娩无关，这可能与内分泌紊乱和服用外源性激素有关。无论如何，如何治疗这种疾病是患者最关心的问题。

       (一)治疗

       宫颈腺癌的治疗方法尚不统一，尤其是放疗，Andras，Fletcher等认为宫颈腺癌对放射的敏感性与鳞癌相似，Nakano(1995)58例宫颈腺癌单纯放射治疗，5年生存率Ⅰ期85.7％，Ⅱ期66.7％，Ⅲ期32.3％，Ⅳ期9.1％，Gallup据报道，宫颈腺癌对放疗不敏感，尤其是分化良好的腺癌。Ⅰ，Ⅱ宫颈腺癌放疗后21％肿瘤残留病例121例宫颈腺癌单放疗98例，放疗后肿瘤未控率和复发率达到38.8％，而有鳞癌组织21.5％。

       一般认为：

       ①与鳞状腺癌相比，腺癌的放射敏感性较差，尤其是分化性好、分泌功能好的腺癌，

       ②宫颈腺癌起源于宫颈管，常呈桶状病变，常延伸至子宫下段，深入肌层，用鳞状癌治疗宫颈腺癌是不够的，

       ③宫颈腺癌放疗后40％～50％病例为残余灶，甚至高达2/3，因此提倡放疗后手术。

       由于宫颈腺癌对放疗的敏感性较差，其治疗原则是，只要患者能够承受手术，估计病变可以切除，应尽可能争取手术治疗，晚期病例手术困难或估计难以切除，辅以放疗，肿瘤直径>4cm，桶状Ⅰb期间，如果病变延伸到子宫下段，建议术前放疗，然后手术。

       随着介入技术的发展和临床应用的广泛，近年来一些估计难以切除的宫颈腺癌也进行了术前介入治疗，并在病变减少后进行了手术。

       1.Ⅰ全子宫切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术，宫颈腺癌盆腔淋巴结转移率高，Nojales报道Ⅰ期为16.6％，Ⅱ期32.4％;Berek报道Ⅰ期为14.16％，Ⅱ期40.4％;曹斌融等报道Ⅰ期为10.3％，Ⅱ期为34.4％，故Ⅰ宫颈腺癌也应进行盆腔淋巴结清扫，渗透性宫颈腺癌卵巢转移率高，Tabata(1993)对674例宫颈癌尸检的研究表明，鳞状癌的卵巢转移率为17.4％，而且腺癌高达28.6％，宫颈腺癌保留卵巢的安全性尚未报道，因此提倡手术时卵巢一般不保留。至于术后是否需要常规放疗，是否提高生存率，争议很大，Kinney辅助放疗并没有显著提高生存率，但可以降低盆腔复发率，延长无癌生存期。大多数学者认为，当有不良预后因素时，如病变靠近手术边缘、肿瘤渗透深层、大病变、宫旁累及、淋巴转移等，术后应增加放疗。

       2.Ⅱ 采用手术和放射治疗，即广泛的全子宫切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术，术前或术后放疗，病变≥4cm宫颈腺癌提倡术前放疗或介入治疗，病变缩小后再进行手术。一些学者还提倡在放疗后2周或6周内进行全子宫切除术。

       3.晚期患者

       采用以放射为主的综合治疗，即体外加腔内照射，辅以化疗，常用药物有泊苷(VP-16)，丝裂霉素(MMC)，ADM，长春新碱(VCR)，顺铂(DDP)，epirubicin最近有报道称，病变局限于盆腔，腹主动脉旁淋巴结无转移者，Narimatsu等待(1996)报告DDP10mg/d及5-FU 250mg/d动脉灌注疗法Ⅱb～Ⅲb宫颈腺癌，10次治疗，间隔3周，肿瘤消退率达到83.5％，肿瘤可以通过根治性全子宫切除术完全切除。仍有少数关于中央复发性宫颈腺癌患者盆腔切除术的报道，以获得类似鳞状腺癌的生存率。然而，这种手术并发症的发生率很高，需要谨慎使用。

       微浸润腺癌的最佳治疗方案与识别原位癌和微浸润腺癌一样困难。到目前为止，还缺乏大样本的统计分析数据。唯一的材料大多是少量的病例报告，因此很难做出可靠的判断。目前，该病的治疗意见尚不统一，从简单的全子宫切除术到根治性子宫切除术，也可采用放疗，Burshardt建议微浸润腺癌的手术治疗应与宫颈鳞状腺癌推荐的方案相同。根据病变的大小，整个子宫切除术或根治性子宫切除术在他们治疗的病例中没有复发，Teshima30例患者中有1例浸润间质3mm子宫切除术后阴道顶肿瘤复发，杜心谷等也报道了类似病例，Buscema，Woodruff浸润间质有报道3mm腺鳞癌广泛转移。

       一般认为，手术治疗和放射治疗对宫颈微浸润腺癌同样有效，但手术优于放射治疗，因为微浸润腺癌宫颈锥的受累率高达32％，因此，不提倡保守治疗。如果没有手术禁忌，建议广泛进行全子宫切除术和盆腔淋巴清洁。如果患者需要，可以保留正常卵巢，因为早期宫颈腺癌镜下扩散到卵巢的机会2％以下。

       (二)预后

       宫颈腺癌预后差。

       1.宫颈浸润腺癌 预后差于浸润鳞癌，多发生盆腔淋巴结转移和远程转移，可能与肿瘤向内生长不易早期发现，诊断肿瘤较大，肿瘤颈管生长较早扩散到子宫，Eifel宫颈腺癌的远处转移率为46％，而鳞癌为12.5％，Kjorstad宫颈腺癌5年生存率为51％，鳞癌为68％(P<0.005)，据报道，腺癌的总生存率为45％，鳞癌为60.7％，宫颈腺癌的实际5年生存率分别为：Ⅰ期60％，Ⅱ期47％，Ⅲ期8％。

       (1)临床期别：随临床期别增加其5年生存率递减，Berek报道Ⅰ期82.9％，Ⅱ期42.9％，曹斌融等报道Ⅰ期85.1％，Ⅱ期60.6％，章文华等报道Ⅰb期77.8％，Ⅱ期52.5％，Ⅲ期27.5％。

       （2）组织类型：组织类型与预后有关。一般来说，子宫内膜样腺癌预后较好，腺鳞癌、透明细胞癌和微偏腺癌预后较差，无粘液的腺腔或乳头结构和腺癌优于实质和粘液预后，纯腺癌优于混合预后。

       (3)细胞分化程度:分化程度影响预后，Fu宫颈腺癌5年生存率分别为分化好和分化差61％，30％，Hurt(1997)报道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级颈管内膜腺癌的5年生存率分别为70％，25％和11.1％。

       (4)病变大小:随着肿瘤大小的增加，其5年生存率下降，Gragsbe，Rutledge，Hurt均指出，大肿瘤治疗后局部复发和远处转移率较高，Kilgore认为病变直径<3cm和≥3cm5年生存率有明显差异，Berek等待报告，病变<2cm5年生存率为96.7％，2～4cm者为80％，4～5cm者为50％，而直径>5cm没有一例病变存活，病变>3cm盆腔和腹主动脉旁淋巴结的转移率高达50％。

       （5）淋巴转移：宫颈腺癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率较高，病变大小、细胞分化程度和肿瘤浸润深度增加，Fu报道Ⅰ，Ⅱ盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴分别转移15％和40％，Fu，Reagan报告病变直径<2cm宫颈腺癌15例，淋巴转移无1例，2～4cm组5/30例(16.7％)淋巴转移，>4cm组5/6例(83.3％)淋巴转移，Berek报道分化为Ⅰ级，Ⅱ级及Ⅲ淋巴转移率分别为腺癌5.3％，11.1％和50.0％，他还报道了浸润<2mm者无1例淋巴转移，2～4mm组2/18例(11.1％)，6～10mm组2/7例(28.6％)，>10mm组4/7例(57.1％)淋巴转移，有淋巴转移者预后极差。

       (6)脉管浸润:Saigo脉管浸润与预后有关。

       (7)肿瘤浸润深度:随着肿瘤浸润深度的增加，其生存率降低，Hopkins指出，即使Ⅰ如果肿瘤穿透宫颈50％预后明显差。

       (8)治疗方法:治疗方法也影响预后，Fu报告单手术组无癌生存率63％，手术加放疗组为83％，单放疗组只有25％。

       上述因素都影响宫颈腺癌的预后，这些因素密切相关，相互影响。

       宫颈腺癌患者应注意饮食调理，注重食物提高免疫功能，尽可能补充营养、蛋白质、糖、脂肪、维生素等。化疗时，饮食调理主要是健脾补肾。避免生冷食品，会给疾病的治疗带来麻烦。