致心律失常性右室心肌病是怎么引起的

       一、病因

       目前对病因知之甚少，可能与以下因素有关：

       1、遗传因素：该病的发生与遗传因素有关，常由常染色体显性遗传突变引起。

       2.个体发育异常理论:该理论认为右心室病变是由右心室先天性发育不良引起的，形态学表现为右心室壁极薄，类似Uh1异常的羊皮外观，心肌纤维缺乏或消失，而不是脂肪纤维组织。在儿童或中青年中更为常见。因此，这种疾病应该是一种先天性的一般心脏结构异常，大多数患者没有家族史。支持这种观点的人将会ARVD/C称为右心室发育不良。

       3.退变或变性理论:该学说认为右心室心肌缺损是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩相似。以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩征可视为本病的对应性疾病。

       4.炎症理论认为：心肌被脂肪组织取代是慢性心肌炎引起的后天性损伤（炎症、坏死）和修复过程进化的结果。动物实验证实，柯萨奇B3当病毒和木瓜病毒感染时，会发生同样的变化。

       二、发病机制

       一、发病机制

       （1）遗传因素：对部分家庭疾病的调查显示，该疾病的发生与遗传因素有一定的关系，通常是由常染色体显性遗传突变引起的，并通过家庭连锁分析确定了7种独立性ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24;ARVD/C2，1q42-q43;ARVD/C3，14q12-q22;ARVD/C4，2q32;ARVD/C5，3p23;ARVD/C6，10cpl2-p14;ARVD/C7，10q22;但是，是否存在更广泛的其他遗传异质性是不能完全排除的。目前，对于ARVD/C2成功研究了基因突变，染色体范围限制和基因定位基本明确hRYR2(阿诺碱受体)是人类最大的基因之一(105外显子)，编码565-KDa单体，与4个12-KDa的FK506结合蛋白(FKBPl2.6)钙离子在中枢细胞中的稳定性和兴奋性收缩耦合调节作用。RYR2也揭示了突变体的功能特征，用于监测人类RYR2基因突变，帮助诊断ARVD/C、儿茶酚胺室性心动过速和家族性心动过速。hRYR2不同的突变提高了一些临床个体在疲劳和压力下对恶性心律失常的易感性，但没有证据表明它对单一的临床表现有意义。目前，上述三种临床表现属于个体临床表现的异常，并受其他基因或环境因素的影响。

       ARVD/C分子和细胞水平的发病机制分子发病机制的关键，但分子和细胞水平的发病机制尚不十分明确。ARVD/C相关基因的突变与心肌细胞凋亡有关，或使其易感凋亡。细胞凋亡的机制和方式尚不清楚，有报道称β-肾上腺素能刺激和诱导心肌细胞营养障碍，导致细胞凋亡；有些人认为凋亡是心肌对生化压力的反映，强调蛋白质激酶的信使通路，尤其是压力激活的蛋白质激酶。

       （2）代谢异常：虽然研究表明该疾病是一种遗传性疾病，但许多患者没有家族史，所以有些人认为该疾病是一种代谢性疾病，右心室心肌细胞进行性被纤维脂肪组织取代，以骨骼肌进行性变性肌萎缩为特征的肌萎缩可视为该疾病的对应性疾病。如果有人在一个家庭中发现2例骨骼肌萎缩，超声波心动图在11岁时没有异常，但4年后都有2例ARVD/C超声心动图的特征变化。

       (3)心肌炎：有报道少数ARVD/C患者心肌的病理变化类似于心肌炎。这可能是因为过去心肌的炎症性病变特征随着时间的推移而基本或完全消退，最终被纤维脂肪组织所取代。

       （4）室性心律失常和运动：有人用超声心动图测量了41名健康运动员运动前后左右心室内径的大小，发现运动后右心室内径明显增加，分析可能是运动后右心室负荷增加造成的。右室壁伸展和儿茶酚胺分泌增加似乎解释了患者在运动时往往会诱发左束支阻滞型室性心动过速。

       2.病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病理:病ARVD/C病变主要是右室游离壁，但不完全局限于右心室，左心室也可能有不同程度的疲劳。心脏重量通常只有轻到中度增加，右心室肥厚伴有限或普遍扩张，扩张部分心肌变薄，严重可扩张形成右室壁动脉瘤，后者常见于漏斗、右室尖和后基底，即发育不良三角形。

       光镜下典型的病理改变为右室全部或局部为纤维脂肪组织或单纯脂肪组织所替代，肌小梁变平;心内膜亦有纤维化，局部偶有单核细胞或炎性细胞浸润;室间隔较少受累，但可见局灶性间质纤维化。有学者根据组织学表现不同，将本病分为脂肪替代型和纤维脂肪替代型两型。但亦有学者认为这两种类型可能代表心肌病变过程的两个连续阶段，推测在单纯脂肪浸润的基础上加上心肌炎和心肌损害，便可发生心肌纤维化，使单纯脂肪替代型转变为纤维脂肪替代型。由于纤维脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴细胞、单核细胞浸润伴少许心肌细胞变性坏死，而心肌坏死多不明显，因此有人推测其进行性心肌细胞减少的原因可能是心肌细胞凋亡所致。