发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
1.急性治疗原则
由于创伤性膈肌破裂和膈疝的形成一般无法自愈，大量腹部器官疝随时进入胸部，危及生命。因此，一旦诊断明确，无论裂缝大小，都应进行手术修复。然而，大多数急性患者都伴有其他器官的损伤。膈肌破裂和膈疝的形成只是严重胸腹损伤的一个方面。根据全身情况和重点，制定合理有效的治疗方案。
(1)手术时间的选择:创伤性膈疝急性期，病情复杂，变化急剧。如有以下情况，应急手术:
①腹部器官疝进入胸部，特别是疝内容为胃、小肠、结肠等空腔器官，由于胃肠道内容通过障碍、血液循环障碍、渗出增加，体积迅速增加，同侧肺压迫萎缩，垂直隔向健康侧，健康侧肺膨胀也受到不同程度的影响；心脏和大血管移位，导致回心血量减少，导致急性呼吸和循环衰竭，严重心脏骤停，甚至没有时间抢救死亡。因此，如果肺压缩、纵向移位，严重影响呼吸循环应急手术。
②疝进入胸部的器官可能有绞窄，或嵌顿或绞窄，如处理不及时，应急手术。否则会导致严重的胸腹部感染，甚至中毒性休克。
③创伤性膈疝伴有胃肠损伤和穿孔。
④创伤性膈疝合并心脏大血管损伤、肝脾等实质性器官破裂伴休克，应在抗休克的同时进行急性手术。
对以下两种情况，可暂停手术：
①伴有严重复合伤，全身症状严重，但无需紧急开胸、开腹；
②创伤性膈疝的诊断已经明确，但呼吸和循环症状较轻。此时，应积极治疗合并损伤，在全身稳定后尽快或选择性手术，但一旦病情恶化，应急手术。
(2)术前治疗:
①危及生命的合并伤优先：心脏和大血管损伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性器官破裂、心脏骤停、窒息、大出血、休克等危及生命的，应优先考虑。
②纠正休克：创伤性膈疝早期由于失血过多、剧烈疼痛、呼吸循环障碍，容易发生休克。因此，重症患者必须监测呼吸循环系统的变化，积极输液、输血或血液成分，采取止血措施停止活动性出血，预防和纠正创伤性（或低血容量）休克，在休克纠正、生命体征稳定后进行紧急手术。心脏和大血管损伤，出血剧烈，可输血，输液抗休克，手术止血。对于相对稳定的疾病，在短时间内不危及生命的人，必须在全身稳定后尽快进行手术。
③胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴肋骨骨折和血气胸。因此，大多数患者可以进行胸腔闭式引流治疗，以缓解症状，防止胸部高压症状的出现，直到胸部和腹部受伤器官得到适当治疗，手术修复膈疝。
④胸壁穿刺减压：当大量胃、小肠、大肠等器官疝进入胸部时，由于肠道内容物通过障碍及其血液循环障碍、渗出增加，体积迅速增加，压迫同侧肺萎缩，垂直隔推向健康侧，影响健康侧肺的扩张；同时，心脏和大血管仍有移位，导致回心血量减少，导致急性呼吸衰竭和循环衰竭，严重者可发生心跳骤停。心跳骤停后，由于疝气内容物不能立即恢复，胸部的高压状态不能立即缓解，体外救援非常困难。从胸部高压症状到心跳骤停的过程，时间长度不同，短可以只有几分钟，老年人可以达到几个小时。当患者呼吸困难，心率加快时，表明胸部高压和心脏、肺、垂直隔离压迫症状。在此期间，应积极准备，努力在心跳停止前进行紧急手术治疗。但有些患者，病情发展非常迅速，甚至没有时间进行紧急手术。如果这种情况发生在床边，可能会发生心跳骤停。B在超引导下，胸壁穿刺术可减轻压力，缓解胸部高压症状，为手术赢得时间。王福忠报道了两名患者，一名患者在准备紧急手术时心跳骤停，然后在病房病床上进行复苏和膈疝修复手术h血压不稳定，意识不恢复，心力衰竭死亡。另一名11岁患者的病情与前者大致相同。胸部高压症状后，胸壁穿刺，从疝气进入胸部胃，抽出500种气体和液体ml，胸部高压症状暂时缓解，脉搏、呼吸等生命体征改善后，患者治愈出院。
2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的治疗原则
(1)在间歇或慢性期，病情稳定，症状不严重者可继续密切观察，术前应做好充分准备，争取择期手术。
(2)梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。
3. 对于已明确为简单创伤性膈疝的患者，可以按照右胸、左腹手术的原则进行修复，也可以选择胸腔镜检查和手术修复。但创伤性膈疝患者多有合并伤，手术路径和手术方法应根据胸腹伤情确定，按照先重后轻、先致命伤后非致命伤、手术简单有效的原则，或选择胸部或腹部入口，但不提倡胸腹联合切口。
(1)胸入路手术:大量临床资料显示，胸入路手术具有以下优点:
①膈肌、疝环、疝内容物在手术中显露最好，尤其是右侧膈疝，胸部修复显示良好，操作方便；
②左上腹部器官损伤，如胃损伤或脾破裂；
③可切开膈肌，扩大疝环，有利于还纳嵌顿疝内容物；
④如疝内容物中的空腔器官过度膨胀，还纳困难，经胸手术有利于排出内容物，使还纳容易；
⑤疝气内容物绞窄坏死，胸腔切除后可避免污染扩大到腹腔；
⑥还纳疝内容物时，牵拉还纳容易损伤疝内容物，而推挤还纳疝内容物则不易损伤。胸部手术可以通过推挤来还纳疝内容物，从而减少器官损伤；
⑦有利于症状出现较晚“陈旧性膈疝”疝内容物与周围粘连分离。此时，疝进入胸腔的腹部器官与肺、心包、大血管和胸膜有广泛的粘连。如果选择腹部手术，暴露不良，不能直接操作，难以剥离粘连，完全游离疝内容物；
⑧长期肺不张、血胸、需要行肺的纤维板切除，使肺完全再膨胀，完成此操作，必须经胸手术；
⑨创伤后数月发病者，需广泛游离破口边缘上下面，以期取得膈肌新鲜创缘、无张力的对合修补膈肌。膈肌萎缩难以对合者，需要植入人工编织补片修复膈肌，只有经胸才能完成修补操作。但经胸入路修补膈疝，对病人呼吸、循环影响相对较大，且不能同时对两侧膈肌进行探查。一般认为，经胸手术适应于：
①右侧膈疝;
②合并胸大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝；
③慢性期的创伤性膈疝。
(2)腹入路手术:腹部手术有以下优点:
①比胸入路手术对患者的侵袭小，对患者的呼吸、循环影响小，有利于患者术后恢复；
②创伤性膈疝合并腹部器官损伤的发生率很高。腹部手术可同时检测两侧膈肌，更好地处理腹部器官合并损伤。据统计，在创伤性膈疝中，膀胱破裂、结肠和（或）小肠穿孔孔、胰腺损伤，发生率为5％～8％；，如果胸部检查，很有可能被遗漏。因此，对于疑似或确诊并发腹部器官损伤的患者，应尽快进行剖腹检查，并尽快将疝纳入胸部腹部器官，以缓解或预防呼吸循环障碍；
③腹部器官损伤严重，需要开腹手术，急性期器官间无粘连，经腹纳疝内容物并不困难。隔疝可以通过腹部修复。
其指标为：
①左侧膈疝无胸腔器合并伤；
②创伤性膈疝合并腹内脏器损伤。
(3)胸腹联合切口:适用于胸腹联合伤、膈肌裂开的重危患者。首先是封闭胸部伤口。如果有血气胸，应及时闭合引流胸部，改善呼吸功能。腹部损伤应在输血、补液、抗休克的同时，用胸腹联合切口处理胸腹损伤的器官和止血，然后正确复位腹部器官后缝合膈肌(图3)。
应特别注意的是，胸部创伤必须检查隔膜是否完整，如果有隔膜裂缝，即使有小裂缝，也应扩大切口，检查腹部器官是否损伤，以避免漏诊。中国医科大学第二临床学院遇到了1名14岁创伤者，左胸腋窝后线第八肋骨被刀刺伤，导致肺破裂和血气胸。手术沿肋间缝合受损的肺，检查隔膜角只缝合一小口，未扩大切口检查隔膜器官，脾刺伤裂缝遗漏，导致术后第二天再次开腹脾修复。
(4)胸腔镜手术:胸腔镜可以明确诊断和治疗疑似膈肌损伤的膈疝患者。近年来应用越来越广泛。
