原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗方法

       1、治疗

       原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的治疗主要包括放疗、化学治疗和手术治疗。据调查，对PCNSL患者只接受手术治疗，预后和生存率没有提高，仅限于有针对性的诊断和顽固性脑水肿的姑息治疗。皮质激素、放疗和化疗被广泛使用。

       目前，术后放疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的常规治疗之一，平均生存时间为8~18个月。据实验报道，单独手术治疗的生存时间与术后放疗相比4.6个月∶15.2一个月。同时，根据多个实验，PCNSL患者的生存率与放疗剂量有关。

       1967年，Sagerman实验表明，放疗剂量低于30Gy所有全部失败，部分患者治疗剂量大，但缓解。Murray调查198例患者，剂量大于54例50Gy，其他病人小于50Gy，5前者为年生存率42.3％，后者为12.8％。RTOG根据1983~1987年的调查，有41例免疫功能正常的患者进行了脑放疗，其中脑和脑膜的放疗剂量为40Gy，瘤体的剂量为60Gy，并在肿瘤周围增加2cm放疗范围。治疗结果为，平均生存时间为11.6个月，48％患者生存一年，28％为2年。

       目前，对于原发性中枢神经系统淋巴瘤患者同时进行脑脊髓放疗存在一些争议。虽然，软脑膜PCNSL发病率正在上升，但没有确切的实验证明这种放疗比大脑放疗更好。此外，大规模的大脑和全身脊髓放疗也损害了脊柱和骨盆的大量骨髓储备，这对随后的全身化疗有一定的影响。所以，除非有确切的脊髓PCNSL脊髓放疗一般不采用证据。

       虽然大剂量放疗是对的PCNSL病人有一定的疗效，但仍有一些病人对放疗无效或复发。前面提到的RTOG调查中，41例中有3例在中枢系统外复发，1例眼病未缓解。另一项研究表明，在放疗患者中，92％其中没有完全缓解83％脑内复发，9％脑内外复发，脑内复发的部位大多不是原来的病变部位。因此，一些学者建议使用定向手术放疗技术来局部、更准确、更高剂量地放疗病变，以增加放疗对肿瘤细胞的致命性。1988年，Howard和Loeffer对7例PCNSL定向手术放疗11例病变，其中6个月后完全缓解8例，但所有患者都有新的脑脊髓病变。因此，定向手术治疗复发PCNSL基于姑息疗效，患者有一定的姑息疗效PCNSL高渗透性，这种治疗不是常规治疗方案。

       总之，即使只使用高剂量放疗(大于)60Gy)对于PCNSL并没有显着的疗效。大部分病人有复发。有学者认为这可能是因为脑内的微循环改变了PCNSL也有人认为辐射的敏感性PCNSL事实上，这是一种系统性疾病。中枢系统不断传播病变，使局部治疗无效。大量事实表明，仅仅使用放疗和手术并不能显著根除PCNSL。化疗在系统性淋巴瘤的治疗中起着重要的作用，但对于PCNSL由于中枢系统中存在血液-脑脊液屏障使化疗非常困难。-脑脊液屏障是由紧密的血管内皮细胞连接所构成。它限制了水溶性物质进入中枢系统，而且内皮细胞的胞质空泡较少，不易通过细胞吞噬作用运送物质，再者，血-脑脊液屏障中的内皮细胞中有大量的线粒体，代谢活性高，能不断排出中枢神经系统中的有毒物质。最后，脑内皮细胞可以表达高抗药性糖蛋白(MDRP)，这也阻碍了细胞毒性药物进入中枢系统。但仍有一些脂溶性或小分子药物可以进入大脑，如亚硝基脲(nitrosourcil)，甲氨蝶呤、阿糖胞苷、丙卡巴肼(甲基芘)和5-氟尿嘧啶。此外，对于环磷酰胺、长春新碱等一些非脂溶性和非小分子药物，PCNSL治疗也有一定的疗效。这可能是因为在肿瘤存在的区域，血液-脑脊液屏障可逆性断裂使药物进入大脑。这种断裂不是绝对的，而是可逆的。即使在大肿瘤的中期，这种化疗药物的治疗效果仍然不如系统性淋巴瘤明显。此外，经过有效治疗，这种血液-脑脊液屏障可以修复，可以进入大脑的非脂溶性和非小分子药物不能再通过血液-脑脊液屏障，降低了治疗效果。

       对化疗药物PCNSL治疗的另一个严重副作用是神经毒性。在过去儿童白血病的治疗中，甲氨蝶呤应用于放疗(MTX)治疗容易产生长期神经毒性。因此，化疗的应用是导致这种长期治疗并发症的重要因素。许多研究表明，放疗前化疗的疗效优于放疗后化疗。波士顿儿童中心的实验表明，放疗前顺铂化疗引起的神经性耳聋明显低于后者。因此，为了提高化疗药物的大脑渗透性，减少药物的副作用，化疗应先于放疗。

       首例PCNSL化疗是由Gabbai等学者应用甲氨蝶呤(3.5g/m2)，同时，亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)用于对抗其副作用。3个疗程后，13例患者中，9例完全缓解，4例部分缓解，然后放疗(3000cGy)，平均生存期为27个月。Nerwelt使用环磷酰胺15~30mg/kg静脉注射，甲氨蝶呤1.5g颈动脉内注射和甘露醇引起高渗血-脑脊液屏障破坏，辅以丙卡巴肼(甲基芘)100~150mg/d和地塞米松24mg/d，共治疗14天。16例患者中有13例完全缓解，3例部分缓解。6例复发，9例患者放疗。(5000cGy)，平均生存期为44.5一个月。化疗药物的神经毒副作用很少。正常情况下，甲氨蝶呤(MTX)可通过血-脑脊液屏障，而血-脑脊液屏障的破裂会增加甲氨蝶呤(MTX)脑内剂量也增加了甲氨蝶呤(MTX)对正常脑组织的破坏。因此，如果药物能起作用，这种治疗方法是危险的，一般不采纳。Deangelis静脉注射甲氨蝶嘌呤(MTX)1.0g/m2。甲氨蝶呤共2次，甲氨蝶呤6次(MTX)鞘内注射(12mg)，及大剂量ARA-C治疗22例PCNSL患者无一例完全缓解，17例部分缓解，然后给予4000cGy+1440cGy放疗的平均生存期为42.5个月。Deangelis没有一种治疗完全缓解，可能是因为甲氨蝶呤(MTX)剂量小。Masson等待病人的发现Synacthene0.25mg，泼尼松每4小时1次2周1.5mg/(kg·d)共2周，逐渐减少0.5mg/(kg·d)共8周，甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80mg每8小时一次6周，4个月后病变完全消失。另有报道称，51例患者已被报告CHOP并辅以方案化疗41.4Gy+18Gy放疗的平均生存期仅为12.8个月。这种化疗的失败可能与化疗方案的选择有关，虽然CHOP该方案有效治疗系统性高度恶性的淋巴瘤，但阿霉素是一种水溶性、大分子物质，很难通过血液-脑脊液屏障，即使是血-脑脊液屏障有一定的损伤。而且，δ环类药物毒性大，能抑制骨髓，使环磷酰胺(CTX)疗效降低。

       综上所述，化疗部分免疫功能正常PCNSL患者有一定的疗效，但需要进一步研究如何明确哪些患者对化疗有效，化疗方案的选择，鞘内注射的时间和剂量，放疗的剂量，药物的神经毒副作用。

       对于免疫缺陷患者，尤其是免疫缺陷患者，AIDS病人，主要是治疗原发病。大多数病人。AIDS病人正在确诊PCNSL一般情况下，免疫功能功能低，对放疗敏感性差，放疗剂量不宜过大，使得AIDS的PCNSL放疗效果明显低于免疫功能正常的患者。许多研究表明，AIDS的PCNSL放疗后患者不能延长生存期。但这并不意味着这些患者不需要PCNSL进行任何治疗，有部分AIDS的PCNSL患者(10％)诊断为PCNSL时才发现AIDS，这些病人的AIDS发展相对缓慢，预后相对于其他AIDS的PCNSL患者好，这些患者要积极放疗。同时，放疗可以显著改善AIDS的PCNSL因此，放射治疗可作为姑息治疗(30Gy，10脑部放疗等级)。AIDS的PCNSL目前病人的疗效还不清楚。

       2、预后

       原发性中枢神经系统淋巴瘤预后较差。如果没有治疗，生存期只有3~6个月，治疗后可延长到15~45个月左右。免疫功能正常PCNSL预后优于免疫缺陷患者。KPS指数，较低的年龄，男性，预后相对好。KPS≥70的生存期为21.1月，705.6年龄为023.1个月，≥60岁的为7.6一个月。男人的生存时间是19.8而女人是6.8但在调查中，女性患者多为老年患者，KPS因此，性别对预后的影响不是很准确。<70的为5.6个月；年龄<60岁的为23.1个月，≥60岁的为7.6个月。男性的生存时间为19.8个月，而女性为6.8个月。但是，在调查中，女性病人多为老年患者，KPS低，所以，性别对预后的影响并不十分准确。