意识障碍的临床表现

       意识的变化从概念上分为两类。一种累及觉醒(arousal)，即意识的“开关”系统中出现了一系列从觉知(awareness)对于昏迷持续统一的行为状态，临床区别在于意识、嗜睡、意识模糊、昏迷和昏迷。这些状态是动态的，可以随着时间的推移而改变，两者之间没有完全的界限。此外，昏迷和妄想也属于意识改变和累及觉醒水平的范畴。“意识”指精神(心理)活动“内容”，也就是说，大脑的高级功能涉及认知(cognition)与情感(affection)这种意识改变的例子包括痴呆、遗忘、妄想和不注意(inattention)等等。除了深度痴呆症，这种意识变化并不涉及觉醒水平。睡眠是改变意识的唯一正常形式。意识或意识清晰是指完整和正常的觉醒状态。

       1、嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍和反应迟钝。

       2、意识模糊：患者的时间、空间和人物定位明显障碍，思维不连贯，经常回答问题，错觉表现突出，幻觉罕见，情绪冷漠。

       3、昏睡：患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

       4、昏迷：失去意识活动，无法感知外部刺激或自身内部需求。可以有无意识的活动，任何刺激都不能被唤醒，根据刺激反应和反射活动可以分为三个度。浅昏迷是随机活动的消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔光反应等），体温、脉搏、呼吸没有明显变化，可伴有妄想或不安。深昏迷是指随机活动完全消失，对各种刺激没有反应，各种生理反射消失，可能有呼吸不规则、血压下降、尿失禁、全身肌肉松弛、大脑矫直等。极度昏迷也被称为大脑死亡。患者濒死，无独立呼吸，各种反射消失，脑电图病理电静息，脑功能丧失持续24小时以上，排除了药物因素的影响。

       5.类昏迷:许多不同的行为状态可能表现出类似于昏迷或与昏迷的混淆。此外，一开始昏迷的患者可以在不同的时间内逐渐发展成这些状态中的一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征(locked-insyndrome)又称失传状态(differencedstate)、持久植物状态(persistentvegetativestate)、无动性沉默症(non-kineticmutism、意志缺乏症(abulia)、紧张症(catatonia)、假昏迷(pseudocoma)。一旦患者出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷不再存在。这些状态和真正昏迷的鉴别对于适当的治疗和预后的判断很重要。

       6、谵妄状态(deliriumstate)：比意识模糊更严重，定向和自我意识障碍，不能与外界正常接触，往往有丰富的错觉和幻觉，生动的错觉会引起恐惧、逃跑或伤害行为。在错觉的临床特征中，注意缺陷、意识水平低、知觉障碍和睡眠-觉醒周期紊乱是主要症状。

       意识障碍往往是波动和移动的。为了确定意识障碍的严重程度，评估其进展情况，观察治疗反应和判断预后，国外自1949年以来制定了各种量表，大致可分为两类，一类是昏迷量表，独立综合各种症状，得出昏迷的严重程度；另一种是评分系统，不同于昏迷量表，独立评分和分析每种症状，最终根据评分确定意识障碍的程度。从实际应用的便利性来看，英国Teasdale和Jennett(1974)制订的Glasgow昏迷量表在我国临床上应用最广泛。

       Glasgow昏迷量表最高分15分，最低分3分。分数越高，意识越清晰。量表项目少，简单易行，实用性强。然而，由于合作困难，3岁以下儿童、老年人、言语障碍、聋哑人和精神病患者的应用受到限制。此外，量表无法判断昏迷前的意识障碍，也无法描述患者的情绪反应和行为障碍。