意识障碍容易与哪些疾病混淆？

       脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。

       1.一般来说，患者处于昏迷状态，脑干反射正常，表明双侧脑半球受损或功能异常。

       2.瞳孔的大小、形状和对光反应正常，表明小脑上部瞳孔缩小的动眼神经的副交感传递完整的纤维(此反射弧的输入纤维为视神经)。

       瞳孔小于2mm很难评估对光的反应，室内光线太强也不容易检查瞳孔对光的反应。圆形瞳孔(直径，如两侧的大光反应2.5～5mm)中脑损伤通常可以消除。

       瞳孔扩大(大于5mm)，无对光反应或非常差，可能是中脑损伤(在同一侧)；或者天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。单侧瞳孔扩张常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，因为中脑被推到对侧天幕边缘而受压。

       椭圆形和轻微偏离中心的瞳孔（瞳孔异位症）通常伴有早期中脑和动眼神经压力。双侧瞳孔扩大和光反应消失表明中脑严重受损，主要是由于天疝压力，或抗胆碱能药物中毒。

       双侧小瞳孔对光有反应，但不是针尖瞳孔(直径1~2.5mm)，提示代谢性脑病或双侧半球深度损伤（如脑积水或丘脑出血），这是由丘脑交感神经纤维损伤引起的。巴比妥酸盐中毒引起的深昏迷也会产生类似的小瞳孔。非常小（小于1mm)但瞳孔对光反应表明麻醉剂过多，但也可见于急性广泛的双侧脑桥出血。

       3.检查眼球运动可以评估大多数脑干区域的功能。

       首先，观察眼睑，注意眼球在静止状态下的位置和眼球是否自发运动。在静止状态下，眼睛水平分离偏差是正常打瞌睡的眼球位置。静止时，眼睛内部收缩表明外直肌瘫痪是由神经损伤引起的，这意味着脑桥损伤。颅内压升高时，双侧神经麻痹常发生，这是一个虚假的定位标志。静止时，眼睛外展常伴有同侧瞳孔扩大，表明内直肌瘫痪是由眼神经麻痹引起的。几乎所有垂直眼轴分离或眼球的不同偏差都是由脑桥或小脑损伤引起的。随着第三脑室脑积水的扩大，双眼球的位置往往低于水平线，称为“落日征”(sun set sign)。

       昏迷中的自发性眼球运动大多是眼睛水平浮动。这种运动表明小脑和脑桥受损，与正常的反射性眼球运动具有相同的意义。“眼球浮动”(ocular bobbing)是指双眼快速向下运动、慢慢向上运动的状态，表明双眼水平运动机制受损，是双侧脑桥损伤的特征。

       “眼球下沉”(ocular dipping)是指在反射水平正常的患者中慢慢向下运动，然后眼睛快速向上运动。眼球下沉在弥漫性缺氧损伤脑皮质的患者中尤为常见，可能是持续向上或向下的。当丘脑和中脑上部受损时，眼睛可能会向下和向内旋转。

       “玩偶眼”或者头眼运动的检查是从一侧向另一侧缓慢或垂直旋转头部，可以诱发与头部运动方向相反的反射性眼球运动。这些反应起源于脑干反射运动，起源于迷路、前庭核和颈部本体感受器。大脑半球控制的视觉注视在清醒的人中正常抑制这些反射。反射性水平运动的神经元通道需要通过内侧纵向显示神经核旁边区域的完整性(MLF)配合对侧动眼神经。

       检查反射性眼球运动可以获得两种信息。首先，由于双侧半球损伤或早期代谢或药物抑制引起的意识障碍，眼睛很容易从一侧向另一侧转向相反的转向方向。这是对脑干反射对受损脑半球的抑制。嗜睡的患者，开始2~3次头部旋转，导致眼睛向相反方向移动，眼睛移动后，该技术本身会导致患者觉醒和反射性运动停止。其次，充分的头眼联合运动证明，从高颈脊髓到中脑的脑干神经通道是完整的（高颈脊髓和延髓是前庭和本体感觉输入冲动的起始部分；中脑是眼神经的发出部分）。因此，头眼反射检查技术是证明脑干神经通道功能完整。

       完全缺乏眼球内收运动，表明同侧中脑(动眼神经损伤)或MLF引导反射性眼球运动的通道受损(如核间性眼肌麻痹)。动眼神经损伤常伴有瞳孔扩大和静止时眼球水平偏差；MLF这两种表现在受累的时候都不存在。转头时眼内收比眼外伸更难，所以要仔细解释娃娃眼检时的轻微对称异常。

       变温试验(前庭眼反射)是对前庭器功能检查的有用辅助检查。

       静止时眼球联合偏斜或转弯时眼睛协同运动不完全，表明脑桥损伤或侧额叶损伤。这种现象可以概括为“双眼注视半球损伤侧和偏离脑干损伤侧”。伴有额叶损伤的眼部偏差通常可以通过快速转动来克服。癫痫也可引起相反的眼部偏差，伴有节奏和痉挛性的眼睛向注视侧移动。偶尔，眼睛会矛盾地偏离半球病变侧，即“眼睛走错了路(wrong-way-eyes)”。

       当药物抑制眼反射运动时，应仔细解释技术检查的结果。眼睛通常随头旋转，但当药物中毒时，当头部旋转时，眼睛似乎固定在原位，因此很容易被误诊为脑干损伤。这些药物，如苯妥英、三环抗抑郁药和巴比妥酸盐中毒，偶尔酒精、命噻嗪和神经肌肉阻断剂中毒也会抑制眼反射运动。瞳孔大小正常和光反射可以区分大多数药源性意识障碍和脑干损伤。

       4.虽然单独检查角膜反射并不有用，但它可以证实眼睛运动的异常，因为角膜反射也取决于脑桥神经通道的完整性。

       5.观察意识障碍患者的呼吸方式有助于诊断。浅、慢、有节奏的呼吸表明代谢性疾病或药物中毒。快速和深度的呼吸通常表明代谢性酸中毒，但也可能出现在脑桥和中脑平面的损伤中。-呼吸周期典型，终止时呼吸暂停时间短，提示双侧半球弥散性损伤或代谢抑制。

       患者昏迷时，应识别以下特殊意识障碍：

       1.去皮质综合征(decorticate syndrome) 由于大脑皮质神经细胞大量损伤或恶化，功能丧失，皮质下功能相对没有损伤或恢复，此时患者无意识，但有睡眠周期。同时，没有语言，可以睁开眼睛，眼睛可以旋转，四肢肌肉张力高，有收缩动作和防御动作，有吮吸、咀嚼、握持反射、剥皮姿势。常见于昏迷的恢复期，不要误认为患者仍处于昏迷状态。

       2. 运动不能性沉默(akinetic mutism) 也被称为醒状昏迷。由于脑干上升和激活系统部分损伤，患者的觉醒状态降低，沉默，不运动，尿失禁，但存在定向反应，植物神经反应正常，疼痛部分消失，仍保持吞咽、咀嚼反射，往往去大脑直。

       3. 闭锁综合征(locked-in syndrome) 脑桥腹侧损伤、双侧皮质脊髓束和皮质延髓束，损伤以下运动功能丧失。此时，患者可以睁开眼睛，闭上眼睛，不能水平运动，可以垂直运动，可以通过睁开或眼睛垂直运动来回答“是”或“不是”。由于未损伤和激活系统的上升，患者的意识没有障碍，但没有自发的语言，因此也被称为假性昏迷。

       4. 持续性植物神经障碍(persistent vegetative disturbance) 大脑皮质、皮质下损伤、患者意识障碍、无语言、无各种活动、植物神经功能障碍(植物人)。