心源性猝死的西医治疗方法

       心源性猝死可根据突发意识丧失、颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失、无呼吸运动或濒死呼吸活动诊断。一旦诊断为心脏骤停，应立即进行心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation，CPR)，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。CPR其目的是在明确治疗前保持中枢神经系统、心脏等重要器官的活力。

       一、基本生命支持

       1、开放气道    一旦确诊为心脏骤停，立即进行心肺复苏并呼救。将患者仰卧在硬床或地上，松开衣领和裤带，将头部向一侧倾斜，清除假牙、粘液和呕吐物等口腔异物。一只手放在病人的额头上，另一只手抬起下巴，使他的头向后倾斜，颈部伸直，以避免舌头坠落，堵塞气道。

       2、人工呼吸    快速确定呼吸是否停止。如果没有独立呼吸，即行口对口人工呼吸。用手握住患者的鼻孔，深吸气，然后靠近患者的嘴唇外缘，用力吹气。先吹两次，每次1万次～1250ml。在人工呼吸过程中，应注意观察患者的胸部运动，并根据其胸部的起伏来控制吹气量。避免胃胀气，导致胃内容物反流。如果患者有胃胀气，应侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。

       3、胸外按压    检查颈动脉搏动。如果动脉搏动消失，立即按压胸部和外部。操作人员将手掌重叠并交叉放置在患者胸骨中下部，伸直肘关节，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，并将胸骨下部按压4～5cm合适，按压后放松，恢复胸部。按压频率约为80次/分钟，观察颈动脉搏动。按压部位不得过高或过低，不得按压胸骨下的剑突。均匀按压节律，避免胸骨或肋骨骨折、血液、气胸等并发症。胸部按压连续进行，直至心跳恢复。如果需要描述心电图、心脏注射或更换操作员，间歇时间不得超过15秒。

       4.同时进行人工呼吸和胸外按压    如果一人进行心肺复苏，胸外按压与人工呼吸的比例约为15:2，如果三人进行心肺复苏，则约为5:1。

       二、支持高级基本生命

       1.尽快使用简单的人工呼吸器    用面罩加压氧气，准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应快速熟练，并努力在30秒内完成，以免延误救援。护士应迅速准备好吸引器，并及时清除呼吸道分泌物。

       建立静脉通路    及时输注各种救援药物。一般选择前臂静脉，避免因静脉穿刺而中断心肺复苏。部分患者因周围静脉塌陷而难以成功穿刺，可选择颈外静脉或股静脉插管。利多卡因、阿托品、肾上腺素等部分药物可通过气管套管滴入。

       3.尽快检查心电监测和心电图    明确心律失常的类型，监测心率和心律变化。

       4.治疗抗心律失常 主要包括药物、电击复律和人工心脏起搏。

       （1）常用药物包括

       ①利多卡因    治疗室性心律失常的首选药物，特别是急性心肌梗死合并室性心律失常。

       ②普鲁卡因胺    利多卡因治疗无效的室性心律失常。

       ③溴苄铵    用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速和心室颤动。

       ④阿托品    用于治疗伴有血液动力学障碍的窦性心动过缓、高房传导障碍和心室停搏。

       ⑤异丙肾上腺素    用于心动过缓或心室停搏，阿托品无效。

       ⑥肾上腺素    用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。

       ⑦碳酸氢纳    心脏骤停的治疗效果尚不清楚，应在心肺复苏、除颤、改善通风和药物治疗后使用。

       药物治疗应严格掌握剂量、注射浓度和速度；密切监测心率、心律和血压的变化，观察药物疗效。如果生命体征发生变化，应及时通知医生。

       (2)电击治疗 用于心室颤动和室性心动过速。前者采用非同步电击除颤，后者采用同步电击复律。操作时，将两个电极板均匀地涂上导电糊，分布在胸骨右缘的第二肋间和心尖或左胸前后。初始功率约为200J，一次电击无效可增加能量，但不得超过360J。心室颤动能否转化为窦性心律，往往取决于心室颤动到电击除颤的时间间隔，不要延误除颤时间。

       (3)人工心脏起搏 适用于高房传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏的患者。

       (4)增加心排血量，维持血压 药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂。静脉滴注时，药物剂量和滴注速度必须严格控制。去甲肾上腺素液不得泄漏，以免引起周围组织坏死。

       三、复苏后处理

       1.保持有效循环    心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降，除对症治疗外，还应分析原因并进行病因治疗。如果条件允许，应进行血液动力学监测，以指导用药。对于难治性休克，应注意心肺复苏后是否有其他并发症，如气胸、心包填塞或腹腔器官损伤。如果左心功能不全，应酌情进行强心、利尿和血管扩张治疗。详见相关章节。此外，复苏成功后，应在二期复苏中延伸有效的抗心律失常药物，以防止室性心律失常复发。

       2.保持有效呼吸    对昏迷者应进行气管插管，并在自主呼吸恢复前辅助呼吸机供氧。同时，应定期进行血气分析，以调整呼吸机的供氧浓度、水分量、呼吸频率和呼吸比。当使用高浓度和纯氧时，应间歇供氧。如果需要长期吸氧，鼻导管应吸氧，以防止氧中毒。如果气管插管超过2～3日仍不能拔除，气管应切开，呼吸道分泌物应及时清除，气管切开护理应加强。此外，呼吸中枢兴奋剂，如可拉明和洛贝林，可以酌情促进患者尽快恢复自主呼吸。

       3.防治脑缺氧和脑水肿    低温脱水疗法。

       (1)低温疗法    包括人工冬眠药（如氯丙嗪、非那更等）的物理冷却和应用，旨在减少脑组织的基本代谢和耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。最好在心脏骤停后5分钟内使用。你可以戴上冰帽，把冰袋放在脖子、腋窝、腹股沟等大血管部位，尽快降低体温，达到肛门温度32℃左右。在冷却过程中，每半小时测量一次体温。冰袋用毛巾包裹，避免直接接触皮肤。胸部、会阴和腹部禁止放置冰袋。观察患者是否有寒战和抽搐，必要时给予镇静剂。

       (2)脱水疗法    常予20％甘露醇250ml或25％山梨醇250ml静脉快速滴注必须在20岁～30分钟内滴完，治疗时注意维持血压10分钟.67/6.67kPa（80/50mmHg）以上，适当控制液体进入，观察每小时尿量，注意是否有低钾血症，如腹胀、心律失常等。肾功能不全和心功能不全者慎用。

       4.保持水、电解质和酸碱平衡    严格记录进出液体量，监测血液电解质浓度和血气指标，并及时纠正。

       5.预防急性肾功能衰竭    心脏复苏后，应保留导尿管，准确记录每小时尿量，监测尿量，如尿量<30ml/小时，比例高，常表明血流不足；如尿比低，注意急性肾功能不全。治疗和护理详见相关章节。

       防治继发感染    复苏过程中应注意无菌操作，加强支持治疗，提高身体抵抗力。加强皮肤和口腔护理，保持皮肤清洁干燥，定期翻身，防止皮肤溃疡、感染和褥疮。定期拍拍背部和吸痰。痰粘稠的人应雾化吸入，以防止肺部感染。对于气管切口，应每天局部更换药物，以保持伤口清洁。注意观察切口及周围是否有红肿和渗出，并定期进行切口细菌培养。对于留置尿管的人，除尿路感染外，一般不应每天清洗尿管，以减少尿道感染。每天更换封闭的尿袋，观察尿液是否混浊，定期进行清洁中间的尿液培养。感染者应进行细菌学检查和药物敏感性试验，并指导用药。此外，还应注意患者体温的变化，每天测量4次体温，并定期检查血液图像。

       7、营养补充    每予高蛋白和高维生素流质饮食，每日总热量不低于2kcal。心肺复苏后的患者往往有不同程度的意识障碍或消化吸收功能障碍，因此需要静脉或鼻饲料来提供营养。每次鼻饲料前检查胃管位置，注意患者是否有肠胀气。鼻饲料饮食应温度合适，每次注射量不宜过快。鼻饲料后，用盐水冲洗胃管，防止心脏猝死。