新生儿失血性贫血的病因

       新生儿失血性贫血的原因包括产前出血、产时失血和产后失血。具体原因和机制如下。

   

       一、新生儿失血性贫血的病因

   

       1.产前出血:主要是胎盘失血，包括胎儿-胎盘出血，胎儿-母亲输血和双胞胎输血。由于出血隐藏，出血量不同，出血速度可急可慢，临床表现不同。

   

       （1）胎儿-胎盘出血：新生儿贫血是指胎儿出血引起的胎盘实质性出血或出血引起的胎盘后血肿。

   

       ①脐带绕颈：当脐带绕颈时，由于脐静脉壁薄，收缩脐带的压力首先阻塞脐静脉，然后是脐动脉，因此胎儿无法从脐静脉获得胎盘血，脐动脉继续将胎儿血液返回胎盘。严重胎儿失血，可损失20％；血容量。

   

       ②剖宫产：在脐带结扎前，如果婴儿的位置高于胎盘，则通过脐动脉的血液继续流向胎盘。由于流体静压，血液从脐静脉回流到胎儿。

   

       （2）胎-母输血

   

       ①脐动脉与绒毛之间存在压差：脐动脉与绒毛之间存在压差，胎儿的水分和代谢物可以到达母亲，因此胎儿的血液也可以遵循这种方式，特别是当绒毛受损时，血液可以直接进入母亲的血液循环。有人检查了妊娠期胎盘，发现胎盘屏障有许多小裂缝，继发于血管阻塞和绒毛梗死。

   

       ②腹羊膜穿刺术：腹羊膜穿刺术已广泛应用于诊断新生儿溶血病和围生期遗传代谢性疾病。穿刺针会损伤胎盘并引起出血。报告10.8％胎-诊断性羊膜穿刺后发生母输血。

   

       ③其他损伤：母亲妊娠高血压综合征等。

   

       ④胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛癌等：胎儿红细胞最早可以怀孕4～临产时也可通过胎盘进入血液循环8周。

   

       （3）胎-胎输血（fetofetal transfutsion）：双胎输血是单绒毛膜双胎妊娠的并发症，其围生期发病率和死亡率较高。双胎输血的重要条件是双胎盘之间有一张共同的胎儿血管床。从静脉回流到受血儿的供血动脉血到胎盘绒毛叶，该病的发病机制如下。

   

       ①双胎血清蛋白浓度差：血液供应通过血管一致，慢性蛋白质流失到血液循环，因为蛋白质不能通过胎盘，低蛋白血液供应循环胶体渗透压低，水回流到母亲，儿童脱水生长落后；高蛋白血症胶体渗透压高，从母亲吸收大量水分，儿童生长快，羊水过多，可引起全身水肿。

   

       ②双胎间心钠水平差：受血儿心钠素水平高于供血儿的影响，心钠素释放是由血容量增加引起的，同时可促进胎儿尿液增加，导致羊水过多。

   

       ③帆状胎盘：单绒毛膜妊娠合并帆胎盘双胎输血超过不合并，他们认为膜脐带容易压力，血液流动通过脐静脉到双胎减少，更多的血液通过胎盘血管流向另一个胎儿，导致羊水产生过多，反过来压迫脐静脉引起恶性循环。通过穿刺提取大量羊水不仅可以缓解症状，还可以作为直接原因。

   

       ④双胎间胎盘功能的差异：双胎输血的病因是供血儿的子宫胎盘功能不全，胎盘循环周围阻力增加，通过血管吻合促进血分流至受血儿。小的胎儿胎盘功能不全和生长障碍的反应是释放出生长刺激物，但因本身胎盘功能不全而无法对此刺激物起反应；而另一胎儿其胎盘功能正常，通过血管吻合此生长刺激物流入，受刺激后促进生长，此过程即称为“生长因子的后果”(growth factor sequence)。大多数是由产科事故、胎盘和脐带畸形引起的。产后失血常见于脐带、胃肠道和内出血。近年来，由于医院诊断性取血，失血也增加了。

   

       2.产时失血:多由产科事故、胎盘及脐带畸形引起。

   

       (1)胎盘异常:严重失血常发生在前置胎盘、早期胎盘剥离或剖宫产过程中误切胎盘引起。多叶胎盘常见于胎盘畸形，每片叶片向胎盘发出脆弱的静脉分支，容易破裂出血。

   

       (2)脐带异常:正常脐带会因过度牵扯而突然出血。脐带畸形，如脐带血管瘤、迷走血管等。，是指脐带在植入前分离一条或多条血管，血管壁薄，缺乏脐带胶样组织的保护，容易破裂；脐带帆植入胎盘，血管也穿过羊膜和绒毛膜，出血率为1％～2％。

   

       3.产后失血:出生后失血常见于脐、胃肠和内出血。近年来，由于医院诊断性取血，失血也增加。

   

       (1)脐部失血:

   

       ①脐带结扎不紧或脐带残端血管再次开放时出血。

   

       ②用脐带静脉插管换血，换入低血红蛋白血，库存过多。

   

       ③多次诊断脐静脉取血。

   

       (2)肠道失血:由新生儿出血、先天性肠道畸形或坏死性肠结肠炎引起。

   

       (3)内出血:多由产伤引起，贫血常在出生后24岁～72h多伴黄疸，有以下情况。

   

       ①巨大的头颅血肿或头皮腱膜下出血。

   

       ②颅内出血：如硬脑膜和蛛网膜下腔出血，出血量大者可引起贫血。窒息缺氧引起的早产儿脑室出血可达10％～15％；儿童血容量。

   

       ③肝脾破裂。

   

       ④肾上腺出血。

   

       二、新生儿失血性贫血的发病机制

   

       新生儿失血可由胎盘异常分离(胎盘早剥)、前置胎盘、产伤引起的脐带撕裂、胎盘内脐带帆状附着撕裂血管、剖宫产时切入前置胎盘引起。孕妇分娩时，如果脐带紧紧缠绕在胎儿颈部或身体上，动脉血可以从胎儿泵入胎盘，阻碍血液通过脐静脉返回婴儿，导致贫血。分娩时立即夹住脐带可能导致严重急性隐性失血(进入胎盘)。

   

       宫内胎-母亲出血可导致严重程度不同的隐性失血。这种出血可能是急性或延迟性的，也可能是慢性和重复性的。如果胎儿有出血补偿，血细胞比例会下降一段时间。急性围生期出血会导致胎儿或新生儿休克，血细胞比例下降需要几个小时。母亲的血液Kleihauer阳性试验可证实胎母出血；当胎儿红细胞进入母亲血液循环时，其抗酸洗脱特性可由血液涂层决定。

   

       慢性胎-胎间的输血可发生在单卵双胎，他们共同的胎盘之间有血管相通，致宫内（在供血双胎）隐性失血。