小儿急性肾小球肾炎的西医治疗方法

       肾炎的免疫发病过程涉及抗原、抗体形成、免疫复合物形成和各种介质的参与等多个环节。因此，肾炎的治疗应消除或削弱这些环节。目前，一些临床治疗措施取得了良好的疗效，如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变肾病综合征，其中一些可能有效；例如，抗凝治疗用于某些肾小球疾病；更多方面需要深入研究，找出有效的治疗方法。

       急性肾小球肾炎主要用于清除体内残留病原体，对症保护肾功能，预防并发症。

       一、一般治疗

       1.休息:无论病情严重，早期都要卧床休息，直到水肿明显消退，血压正常，肉眼血尿消失。2～3周，血沉正常后可以上学，但是尿Addis活动量数前应控制活动量。

       2.饮食:水、盐和蛋白质的摄入量应限制在急性期。一般采用低盐或无盐、低蛋白饮食，用糖提供热量。盐的摄入量控制在1～2g/d水平、肾功能不全时使用优质蛋白质，摄入量0.5g/(kg·d)为宜，水肿重，尿少者限水。

       二、抗生素    主要目的是清除残留细菌，青霉素20万～30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周，疑似其他病原体时，可添加其他抗生素，对青霉素过敏者可使用红霉素。

       对症治疗包括利尿、消肿、降压等。

       1.利尿:氢氯噻嗪可用于轻度水肿(hydrochlorothiazide，DHCT)2～3mg/(kg·d)口服，增加尿量后加螺旋内酯(spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)口服利尿剂效果差或严重水肿患者可静脉滴注或肌肉注射呋塞米(furosemide，速尿)，每次1～2mg/kg，多巴胺和酚妥拉也可以使用新的利尿剂0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10％葡萄糖100～200ml利尿效果优于单用呋塞米。

       2.降压:硝苯地平首选:硝苯地平(nifedipine，心痛定)，每次0.25～0.5mg/kg，3～4次/d如果血压仍然无法控制，可以使用尼卡地平(nieardipine，佩尔地平，perdipine)每次0.5～1mg/kg，2次/d;卡托普利(captopril，硫甲丙脯氨酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d;哌唑嗪(prazosin)每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。

       四、治疗重症病例

       1.急性肾功能不全:急性肾小球肾炎患者多于发病率1～2每周尿量减少，可能有氮质血症，随着肾脏病变的改善，尿量增加，BUN，Cr也降至正常，但少数儿童病变严重，肾小球毛细血管血栓形成，纤维素样坏死，或上皮细胞增生，纤维蛋白沉积，迅速形成大面积新月，可导致严重尿甚至无尿，肾衰竭，也可发展为急进性肾炎。

       (1)少尿期:保持水电解质和酸碱平衡，加强利尿。

       A、严格控制水分入量：“量出为入”，仅补充不显性失水按400ml/(m2·d)或[婴儿20ml/(kg·d)，幼儿15ml/(kg·d)，儿童10ml/(kg·d)]前一天尿量和异常失水量。

       每日液量=尿量+不显性失水-由食物代谢和组织分解产生的内生水。

       体温升高1℃，按75ml/(m2·d)增加水，补充不明显的失水，不含钠液，可用于末梢输注10％～20％葡萄糖可用于中心静脉30％～50％内生水按葡萄糖100ml/(m2·d)，异常损失包括呕吐、腹泻、胃肠引流等。4～1补充2张液体。

       每天要注意评估患者的含水量，临床上是否有脱水或水肿；每天测量体重，如果适当控制入量，每天减肥10～20mg/kg，血钠不低于130mmol/L血压稳定。

       B、热量和蛋白质量：提供足够的热量来减少蛋白质分解，早期只提供碳水化合物和葡萄糖3～5mg/(kg·d)静滴可以减少身体自身的蛋白质分解和酮体产生。当情况好转时，应尽快口服基础代谢热卡[儿童30kcal/(kg·d)，婴儿50kcal/(kg·d)]，饮食可以给低蛋白、低盐、低钾、低磷的食物，蛋白质应该限制在0.5～1.0mg/(kg·d)为了促进蛋白质合成，应以优质蛋白质为主，如鸡蛋、肉类诺龙可用于促进蛋白质合成25mg肌注，每周1～2第二，对于高分解或不能口服的人，可以考虑使用高静脉营养。

       C、治疗高钾血症：血钾>6.5mmol/L如有明显的危险界限，应积极处理危险界限EKG改变时，可以给予10％葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，慢慢注射静脉15～30min；或5％NaHCO33～5ml/kg静注，或20％葡萄糖(0.5g/kg)加胰岛素(0.2U/g葡萄糖)2h滴注，经上述治疗无效或血液K>6.5mmol/L透析治疗应考虑。

       a、重碳酸盐：可纠正酸中毒，形成细胞外液轻度碱中毒，使钾从细胞转移到细胞，扩大细胞外体积，稀释血钾浓度5％碳酸氢钠2ml/kg，在5min如果内静注没有恢复正常，15min钠溶液可以重复一次，但持续时间短，只能维持30～90min。

       b、葡萄糖酸钙：钙能拮抗钾对心肌的毒性，10％葡萄糖酸钙10ml静点，5min起作用，可持续1～2min，每天可用2～3二、但使用洋地黄的人要慎用。

       c、高渗葡萄糖和胰岛素：促进钾进入细胞3～4mg葡萄糖配1U每次使用胰岛素1.5mg/kg糖可暂时降低血钾1～2mmol/L，15min起作用，可持续12h或更长，必要时可重复。

       高钾急救时可单独或联合使用上述三种疗法，有一定疗效，但不能持久，因此可在治疗时开始准备透析。

       d、阳离子交换树脂：上述救援EKG但血钾仍然正常，但血钾仍然正常5.5～7mmol/L阳离子交换树脂可口服或灌肠0.3～1mg/(kg·二)这种药容易引起便秘，可和10％～20％山梨醇与口服或灌肠混合，可渗透腹泻。30～60min开始工作，每天重复2～4第二，也可以在胶囊中吞咽。阳离子树脂每次被吸收1mmol钾同时释放1mmol钠等其它阳离子应注意钠潴留。

       e、透析：血液透析或腹部透析是有效的，前者可以快速工作1～2h内使血钾从7.5～8mmol/L腹透需要降至正常范围以内4～6h降至正常。

       预防和控制高钾血症需要减少体内蛋白质的高分解代谢，提供足够的热卡，限制高钾血症的饮食和药物，不失去血液库存。

       D、低钠血症：应区分为稀释性或低钠。在少尿期，前者是常见的。严格控制水分入量、利尿和可纠正。一般来说，没有必要纠正高渗盐，这会导致心力衰竭和低钠。<120mmol/L，低钠综合征可适当补充3％NaCl1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L，可先给3～6ml/kg可提高2.5～5mmol/L。<120mmol/L，且又出现低钠综合征时，可适当补充3％NaCl1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L，可先给3～6ml/kg可提高2.5～5mmol/L。

       E、代谢性酸中毒：轻度疾病不需要治疗，当血液HCO3-<12mmol/L碳酸氢钠，5％碳酸氢钠1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L，给碱性液可扩大血容，诱发低钙抽搐。<12mmol/L时，应给予碳酸氢钠，5％碳酸氢钠1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L，给碱性液可使血容量扩大和诱发低钙抽搐。

       F、高血压、心力衰竭和肺水肿：主要与血容量过多、水中毒有关，治疗应严格限制水、盐和利尿，利尿剂可使用呋塞米2～3mg/(kg·次)，2～3次/d，如果有高血压脑病，可以使用硝普钠静点10～20mg加在5％葡萄糖100ml根据血压调节滴数1～8?g/(kg·min)多巴胺和酚妥拉明可以用来稳定血压在一定巴胺和酚妥拉明10mg加在10％葡萄糖100ml内静滴，1次//d，连续7天，两药合用可扩张肾小动脉，改善肾血流量。

       G、心力衰竭的治疗：由于心肌缺氧、水肿和尿液较少，对外国地黄制剂非常敏感，即使少量使用，也容易中毒，应谨慎使用，主要治疗应利尿、盐、水和血管扩张，如肺水肿，除利尿和血管扩张外，应加压氧，可使用吗啡0.1～0.2mg/kg必要时透析皮下注射、放血或止血带扎四肢。

       H、低钙抽搐：可静脉给予10％葡萄糖酸钙10ml，1～2次/d，如稳定，可适当添加镇静剂。

       （2）多尿期治疗：

       A、低钾血症矫正:尿量增加，钾从尿液中排出，容易导致低钾，可以给予2～3mmol/(kg·d)低钾等口服可明显补充静脉，浓度一般不超过0.3％，用10％KCl3ml加在100ml在液体中，随时检测血钾浓度或心电图变化，防止血钾过高。

       B、补充水和钠：由于大量利尿水分流失，应注意补充，但如果尿量过大，应适当限制水分进入，以尿量为1/2～2/3为宜，补液过多会延长多尿期。

       C、控制感染：约1/3的患者死于感染，应积极控制，可选择敏感抗生素，但应注意保护肾功能。

       D、透析：早期透析可降低死亡率，根据具体情况可选择血透或腹透，透析指征：

       a、血生化指标：BUN>28.56mmol/L(80mg/dl);Cr>530.4?mol/L;血钾>6.5mmol/L或心电图表现为高钾；CO2CP<12mmol/L。<12mmol/L。

       b、临床上尿毒症症状明显，尿少2～3天，经常呕吐，有周围神经或精神症状的人。

       c、水钠潴留明显。

       d、化学毒物或药物中毒。

       2.严重循环充血:血管扩张剂，如硝普钠，主要是利尿剂，伴有明显高血压。1～2?g/(kg·min)，一般不使用洋地黄。当心力衰竭明显时，毛花苷可以毛花苷C(西地兰)0.01mg/(kg·次)，一般1～2第二，无需维持用药，上述治疗无效时可用于血液过滤、血液透析或腹膜透析。

       严重循环充血、心力衰竭：卧床休息，严格限制水、钠摄入，尽快利尿降压。

       强力利尿剂:呋塞米(速尿)2mg/kg静注，4～6h后可重复，如仍无尿可加大剂量至3～4mg/kg，病人多于病程第7～10天开始利尿，但如果继续无尿，BUN24h内上升7.2～18mmoL/L(20～50mg/dl)或Cr24h内上升176.8～265.2?mol/L(2～3mg/dl)或心脏负荷过重或高钾血症，酸中毒不能纠正，应采用透析治疗。

       明显肺水肿者可使用扩血管硝普钠(用法与高血压脑病相同)或酚妥拉明0.1～0.2mg/kg加入5％～10％葡萄糖液10～20ml慢慢注射中静脉以减轻心脏负荷。易怒时，镇静剂，如哌替啶(度冷丁)(1mg/kg)或吗啡(0.1～0.2mg/kg)皮下注射，经观察此类患者心排血量不低，动静脉血氧差减少，射血分数不低，故一般不主张用洋地黄制剂，经上述治疗仍难控制的循环充血可用腹膜透析或血液滤过治疗。

       3.高血压脑病：硝普钠是首选(sodiumnitroprusside)剂量为静脉滴注1～5?g/(kg·min)最大量<8g=''kg=''min=''>4h不宜使用后，输液应避光，恶心、呕吐、头痛、肌肉痉挛、血压过低等主要不良反应也可使用二氮嗪(diazoxide)3～5mg/(kg·次)或尼卡地平(佩尔地平)0.5～6g/(kg·min)静脉注射可用于惊厥(diazepam；安定，valium)0.3mg/(kg·二)静注或苯巴比妥(phenobarbital)5～8mg/(kg·二)肌注治疗。

       五、肾上腺皮质激素治疗

       一般患者禁用肾上腺皮质激素，以免加重水钠潴留和高血压。对于大量蛋白尿或临床病理有慢性趋势的儿童，可口服泼尼松(prednisone)治疗，剂量1～2mg/(kg·d)，并逐渐减少，疗程为1～2月是合适的。对于肾活组织检查中有大量新月体的患者，可以先用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)20～30mg/(kg·二)冲击治疗，然后改为泼尼松口服治疗。

       六、恢复期治疗    肉眼血尿、水肿、高血压消失后，可使用六味地黄丸等中药(6g/次，3次/d)或白茅根(20g/次，煎服)等治疗，直到镜下血尿消失。

       预后

       儿童急性肾小球肾炎预后良好，多数可完全恢复，急性死亡主要与严重并发症有关，绝大多数儿童2～4周内肉眼血尿消失，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失，少数重症病人可迁延1～3年，甚至发展为慢性肾炎或慢性肾功能不全。