无排卵型功能失调性子宫出血的治疗方法

       一、无排卵功能障碍性子宫出血中医治疗方法

       1、血热

       (1)虚热治疗:滋阴清热，止血调经。

       方药:保阴煎加味。2Og，熟地15g，白芍2Og，山药15g，续断15g，黄芩15g，黄柏15g，甘草10g。不断流血的侧柏炭15g，大蓟炭15g；颧骨红，手足心热者加麦冬15g，沙参15g，青蒿15g。

       (2)实热治法；清热凉血，固冲止血。

       方药:清热固经汤加味。20g，地骨皮15g，黄芩15g，焦栀子15g，炙龟版15g，阿胶15g牡蛎粉20g，地榆20g，藕节15g，棕炭25g，甘草10g。出血量多者加贯众炭20g，芥穗炭15g；有血块的人加蒲黄炭15g；面红口渴，心烦少眠，青蒿15g。

       2、肾虚

       (1)肾阳虚治疗:补肾养阴，止血调经。

       方药：左归丸加减。20g，山药20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，龟版胶15g，女贞子15g，旱莲草20g。出血不止加茜草15g，侧柏炭15g，荷叶炭15g，地榆炭25g；五心烦热，夜眠不安，加麦冬15g，银柴胡15g。

       (2)肾阳虚治疗:温肾固冲，止血调经。

       方药：右归丸加减。制备附子10g，熟地20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，黄芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓的人加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g；腰膝酸软，小便清长者断断续续20g，益智仁15g。

       3、脾虚

       治疗：补气摄血，固冲止血。

       方药:固冲汤加减。20g，黄芪30g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懒言，动则气短，头晕心悸者加党参25g，山药20g；纳呆便溏者加莲子15g，神曲15g。

       4、血瘀

       治疗：活血化瘀，止血调经。

       方药：四物汤加味。熟地2Og，当归15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黄15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗的人加红鸡冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。

       二、专方验方

       l、地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液备用，每次30ml，1日3～4二次口服。适用于久漏不止患者。

       2、止血灵；补骨脂3g，赤石脂2g，共用细面，一次服用，一天三次口服。适用于肾阳虚漏者。

       3、复方四炭汤：棕炭25g，贯众炭25g，艾炭15g，蒲黄炭15g，当归15g，白芍15g，生地25g，阿胶15g加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，每天口服三次。适用于各种功血患者。

       三、其他物理疗法

       通过神经反射到中枢，调节内分泌功能，改善月经周期，用平流电刺激乳房、背部疗法或红外辐射乳房。每天治疗一次，每次15～20停止出血几分钟后再做2～3次。中药：

       1、宫血宁胶囊：每次1～2颗粒，一日三次口服；严重出血者，一次3～4每天口服4次，宜饭后服用。

       2、人参归脾丸：每次1丸(9g)，每天口服三次。

       3、云南白药：每次0.5～1g，每日2～3次口服。

       针灸：

       1.患者双手取半握拳，在双手第2、3指关节凹陷处取穴。针法:直刺1～1.5每天扭转一次，直到有酸胀麻或电击感。

       2.取关元、三阴交、隐白为主穴。虚热者加内关、太溪穴；实热者加血海、水泉穴；脾虚者加膨俞、足三里穴。每天注射一次。

       四、西医治疗无排卵功能障碍性子宫出血

       1、止血

       (1)诊断性刮宫:机械刮除增厚的内膜，止血。显效快，除恶性情况外，还可进行内膜病理检查。诊断刮宫时，了解宫腔大小，是否有不均匀感，也有助于鉴别诊断。对于已婚育龄期或绝经过渡期较长的患者，应常规使用。但对于未婚患者和近期刮宫除外的恶性患者，不需要反复刮宫。刮宫后出血还是很少见的，要注意适当的抗炎，或者量雌激素帮助内膜修复。

       (2)孕酮内膜脱落法:即药物刮宫法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕酮的病理生理变化，给予患者足够的孕酮将增殖或增生的内膜转化为分泌期；停药后2～3天后内膜规则脱落，出现为期7～10在内源性雌激素的影响下，内膜修复止血。常用肌肉注射黄体酮20mg/d，连续3～5天；或口服微粒化孕酮-黄体酮(安琪坦，urogestane)200～300mg/d，连续3～5天；或甲羟孕酮(安宫黄体酮，MPA)6～10mg/d，连续10天。孕酮的剂量和疗程可根据不同患者出血的病程和子宫内膜的厚度来确定。本法的优点是效果确实可靠；缺点是近期会有进一步的失血。如果子宫腔内膜积累较厚，会有大量的出血，导致血红蛋白进一步下降。因此，只能用于血红蛋白>70g/L患者。可与丙酸睾酮搭配，以减少出血量，25mg/d，(青春期患者)或50mg(绝经过渡患者)与黄体酮同时肌肉注射，但总量应低于200mg。当出血量大时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时无性激素。如果出血持续超过10天，应怀疑有器质性疾病。

       (3)雌激素内膜生长法:仅适用于青春期未婚患者和血红蛋白<70g/L时间。原理是在原有厚度的基础上修复增殖或增生的子宫内膜，修复伤口并止血。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平正相关。原则上，止血的目的应该是最小的有效剂量。一般采用肌注苯甲雌二醇（苯甲酸雌二醇），剂量可从3～4mg/d开始，分2～3二次注射。如果出血量没有减少，逐渐增加8～12mg/d。也可以从大剂量开始，止血效果更快。如果贫血严重，需要同时积极纠正贫血、输血和使用一般止血药物。2～3日后可逐步减少苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)，速度以不再引起出血为准。直到每天1mg不需要减少，直到用药20天左右，血红蛋白已经高于80g/L当使用孕酮和丙酸睾酮时，内膜脱落，结束止血周期。因此，内膜生长法的目的是为了争取时间来纠正严重贫血。对于血红蛋白极低的患者，应注意凝血因子和血小板的过度稀释仅增加雌激素剂量仍可能无效。此时，血液科应检查血小板和凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。<70g/L时。原理是以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上，修复创面而止血。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关。原则上，应以最小的有效剂量达到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)，剂量可从3～4mg/d开始，分2～3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8～12mg/d。也可从大剂量开始，止血收效较快。若贫血重者需同时积极纠正贫血，输血及加用一般止血药。血止2～3天后可逐步将苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)减量，速度以不再引起出血为准。直至每天1mg时即不必再减，维持至用药20天左右，血红蛋白已高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。故内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血。对血红蛋白极度低下的患者，应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，单纯增加雌激素剂量仍可能无效，此时应请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

       最近上市的雌激素(倍美力)针剂是25mg/支，无菌注射用水5ml大多数患者溶解后经静脉注射缓慢6h内止血；6～12h后视出血可重复一次，但要注意肝肾功能。第二天应口服雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d，并逐渐减少，持续20天，从第11天开始使用甲羟孕酮(MPA)10天。大剂量雌激素用于止血是权宜之计，不宜频繁使用。这类患者应重点防止再次严重出血。

       (4)高效合成孕激素内膜萎缩法:适用于:

       ①血红蛋白<70g/L，最近刮宫除外。<70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。

       ②血液病患者：病情需要月经停止。方法如下：每天左炔诺孕酮2～3mg，炔诺酮(妇康)5～10mg/d，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮，妇宁)每天8mg，醋甲羟孕酮(甲孕酮，安宫孕酮)10mg/d等待，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜变形，然后分泌耗尽和萎缩。血液停止后也可以逐渐减少。同时，积极纠正贫血。停药后，内膜也会脱落并出血。合成孕酮，特别是19-去甲基睾酮衍生的孕酮制剂仍具有不同强度的雄激素活性；因此，剂量不宜过大，尤其是治疗多囊卵巢综合征引起的功能性血液患者。血液病患者应根据血液病的需要决定是否停药或继续用药。

       (5)一般止血治疗:本病治疗有辅助作用。常用的有:

       ①甲萘氢醌(维生素)K4)每次4mg，3次/d，或亚硫酸氢钠甲萘酚(维生素)K3)每次4mg肌注，1～2次/d，促进凝血。

       ②酚磺乙胺(止血敏、止血定)能增强血小板功能和毛细血管抗性，剂量为0.25～0.5g肌注，1～2次/d；或与5％葡萄糖配制1％溶液静脉滴注，5～10g/d。

       ③抗纤维溶剂:氨甲苯酸(止血芳酸)和氨甲环酸(tranexamicacid，适当的塞敏)。前者剂量为。0.2～0.4g，以5％葡萄糖液10ml静脉注射稀释后，2～3次/d；后者为1.0g同法静脉注射稀释后，每天总量1～2g，或口服1～2g/d。

       ④维生素C卡巴克络(安络血)能增强毛细血管的抗性。前者可口服或静脉滴注，300mg～3g/d；后者5～10mg口服，3次/d，或10～20mg肌注，2～3次/d。

       ⑤血凝酶(立止血)是一种分离纯化的凝血酶，每一种凝血酶1U，肌肉注射或静脉注射，2U/次，第一天2次，第二天1次3～4天1U/次。注射20min出血时间缩短1//3～1/2，疗效可维持3～4天。

       2.诱导排卵或控制月经周期

       出血停止后，应继续随访。测量基本体温。及时检查阴道涂片或血清生殖激素浓度。根据患者的不同要求，制定诱导排卵或控制周期的药物治疗方案，避免不规则子宫出血。

       (1)要求生育的患者应根据无排卵原因选择促排卵药物。氯米芬是最常用的。第一剂量是50mg/d，从周期第五天起连续服务5天，同时测量BBT，以后可以酌情增加到每天100～150mg。氯米芬治疗本病119例，北京协和医院，65.8％出现排卵，15％虽然没有排卵，但月经规律，余19.2％无效。

       (2)如因高泌乳素血症无排卵，则应选择溴隐亭。5～7.5mg/d。血清需要定期复查PRL调整剂量。

       （3）对于需要避孕的患者，可以服用各种短效避孕药控制出血。对于未婚青春期或氯米芬无效的患者，可定期使用孕酮，使内膜按时脱落，从而控制周期。

       (4)体内雌激素水平低的，应用雌激素和孕激素周期序代替治疗，控制周期。

       (5)青春期未婚患者偶尔服用氯米芬，但不宜长期使用。

       (6)绝经过渡期患者可每隔一次1～2孕酮与丙酸睾酮或甲羟孕酮一个月(MPA)，内膜脱落一次。如果用药后2周内没有出血，估计体内雌激素水平已经下降，绝经时间不远，只需观察随访即可。

       (7)子宫内膜非典型增生时，治疗方案应根据病变程度(轻、中、重)、患者年龄、是否有生育要求确定。病变轻、有生育要求的年轻人可以使用:己酸羟孕酮(己酸孕酮)每周500mg，每天左炔诺孕酮2～4mg，每天氯地孕酮2～4mg，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等待。一般来说，子宫内膜需要在3个月后进行复查，并根据对药物的反应决定停止用药、继续用药或更换手术。如果病变消失，应使用促排卵药物争取怀孕。据报道，妊娠率为25％～30％，但产后也可能复发。病变严重、40岁以上、无生育要求的，可手术切除子宫。应详细检查血液疾病引起的子宫出血，明确其类型，并根据不同的预后选择长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。

       简而言之，尽量使用最小的有效剂量来减少副作用。该计划努力变得简单。最好引导患者掌握病情变化的规律和药物治疗对策，并在适当的时间让患者到医院进行监督。3～6一个月后可以短时间停药，观察身体是否有自然调节的可能。如果症状复发，应尽快用药，并有控制权。