手术后膈疝是怎么引起的

       一、病因

       1.膈肌切口缝合不严或愈合不牢:如果食管癌或贲门癌手术、贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝或膈疝手术、胸腹联合其他手术，需要切开膈肌进行器官切除，或食管和胃的游离和重建，或扩大膈肌食管裂孔进行手术。如果食管癌或贲门癌切除病变胃或食管根治后需要重建，以保持消化道的连接和畅通。大多数情况下，胃(或残胃)与食管切口一致，少数患者需要用空肠或结肠代替切除的食管和(或)胃，其中只有少数病例通过皮下或胸骨后的方式提升空肠或结肠代替移植器官，大多数病例通过胸部的方式重建。术中需要通过隔膜切口或扩大的原隔膜食管裂孔将替代器官提升到胸腔，然后将隔膜与替代器官缝合固定，从而形成新的隔膜裂孔。一般来说，术后1周左右，如果缝合不够紧密，可能会导致隔膜裂纹愈合。如果隔膜裂纹和其他压力不足，或者隔膜裂纹会在手术后1周内形成。

       2.胸腹压差过大:正常情况下，腹部压力略高于大气压力，胸部压力略低于大气压力，形成压差，有利于呼吸和血液循环。胸、腹、膈手术后，由于麻醉、手术刺激等因素引起腹胀和腹部压力，患者咳嗽痰、旋转姿势，或排便特别明显，也可出现胸肺膨胀不完全或肺不张等并发症，使胸负压进一步增加，胸腹压差显著增加。当膈肌修复不足、缝合不足或膈肌愈合不良时，腹部和胸部之间的压差可能会导致膈疝。

       二、发病机制

       对于食管癌或贲门癌的根治性切除病例，术后并发性膈疝疝环最常见的部位是横膈膜出现新的裂缝或替代器官与横膈膜切口之间的交界处。由于胃肠道移植系膜和供应血管（胃网膜右血管）通过横膈膜，外科医生缝合固定横膈膜和胃肠道，以防止压迫这些供应血管，影响胃肠道的血液供应，经常避免这些地方缝合，可能导致缝合不够紧密。术后膈疝环也可能发生在横膈膜闭合线或其他部位，但很少见。

       术后膈疝无疝囊，疝内容物大多直接疝入左胸膜腔，直接接触胸部器官，甚至纤维粘连。如果膈疝的疝环移植到胃后面，有时疝内容物也可以疝到右胸膜腔。

       由于结肠脾曲（包括部分横结肠和降结肠）在胃移植到胸部后经常填补空间，成为与左膈膜腹部直接相邻的器官，因此最常见的疝内容物（疝进入器官）也是结肠脾曲，甚至部分横结肠和降结肠也是疝进入。随着膈疝病程的进展，一些小肠和大网膜也可能疝进入胸部，成为疝内容物的一部分，导致更严重的病理生理障碍和临床症状。如果疝进入器官较多，疝环较小，可能发生嵌顿、绞窄，导致疝进入肠环膨胀气体积聚、血液回流阻塞、毛细血管渗透和渗出增加，肠壁水肿迅速加重，最终导致疝进入肠道血液运输障碍，甚至导致肠壁坏死和穿孔，严重的胸部感染，甚至危及生命。此外，由于大量的气体积聚、血液回流阻塞、毛细血管渗出增加、肠壁疝，最终导致疝进入肠道血液运输障碍，甚至急性胸腔感染，进一步加重的休克，甚至危及生命。此外，还会导致大量的肺部感染和呼吸困难。