肾动脉血栓形成和栓塞的治疗方法

       一、治疗

   

       治疗各种急慢性肾血栓形成和栓塞性疾病的目标是保存肾功能，预防和治疗肾素介导性高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快打开闭塞血管，恢复肾血流。以往的内科治疗只能对症治疗，减少并发症的发生。手术风险和创伤较大，受全身条件影响。20世纪80年代以来，血管介入治疗技术的不断发展，为肾动脉血栓形成和栓塞的治疗打开了新的一页。肾动脉腔内成形术可尽快打开闭塞肾动脉，恢复肾血流，治疗效果良好。治疗方案的选择取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因，以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄、原有的基本病变和全身状态。

   

       1、外科治疗：尽快手术血栓形成或血管再造可尽量减少肾缺血坏死面积，有效挽救肾功能，但手术创伤大，对急性肾功能衰竭、难治性高血压，甚至急性肺水肿、脑水肿、严重基础病变患者风险较大。因此，是否进行手术应考虑患者的全身耐受性。手术的主要适应症是：

   

       (1)创伤性肾动脉闭塞。

   

       (2)双侧肾动脉主干或大分支闭塞(或孤立肾动脉闭塞)。

   

       (3)肾动脉堵塞时间为12h以内，12h手术后肾功能恢复的可能性下降，12～18h肾功能恢复仅为50％；但如果时间延迟，肾功能可能无法恢复。

   

       2、介入性治疗：选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段。在此基础上，进一步行肾动脉取栓、溶栓和成形术是目前文献报道中更有效、更安全的方法。虽然由于疾病早期诊断率低，缺乏大规模临床治疗经验总结，但干预治疗操作简单易行，创伤小，可重复，病情危重，患者仍能耐受，值得有条件的医院开展和应用。该方法是使用2％；普鲁卡因约4ml局部麻醉、穿刺股动脉（右侧）、特殊肾动脉造影导管、栓塞导管或球囊导管到肾动脉闭塞，根据需要进行动脉溶栓、栓塞或球囊扩张。急性血栓形成的临床诊断，血栓栓塞，首先采用溶栓治疗，如癌栓、心瓣膜骄傲生物栓塞、异物（如血管支架、心房、室间间隔补充剂等）。栓塞或旧血栓栓在局部溶栓中未溶解，应尝试栓塞。动脉溶栓和栓塞不成功，或肾动脉仍有明显的肾动脉狭窄（一般认为狭窄≥75％；可能引起病理变化)，应进行球囊扩张，以打开肾动脉主干或大分支(血栓被球囊挤压破裂后可能堵塞小动脉分支，但缺血坏死面积明显缩小)，彻底解决肾缺血的解剖原因。动脉溶栓的给药方法是尿激酶或链激酶10万U用生理盐水20ml稀释，导管内推注缓慢，推注半小时左右，可重复使用，局部用药剂量50万U一般认为内部更安全。

   

       三、内科治疗

   

       （1）静脉溶栓：静脉溶栓效果不如动脉溶栓准确，但由于成本低，不需要干预昂贵的治疗设备和操作技术，一般医院可以进行。得推广。

   

       适应症：适用于所有肾动脉血栓形成或血栓栓塞的患者。

   

       禁忌证：①老年患者，一般认为年龄>75岁不宜进行静脉溶栓治疗。②出血倾向。③半年内深部组织外伤或穿刺病史。④半年内脑血管意外病史。⑤溶栓剂过敏。⑥无法控制的高血压。

   

       给药方法:尿激酶或链激酶20～40万U溶于100～500ml液体中，3h内静脉滴注完毕。应用链激酶或尿激酶局部动脉内注入比静脉注射溶栓在肾组织仍活的低危病人中常更有效。1次/d，连用3～7天(也有专家认为每天可以达到50万～100万U它仍然更安全）。每天发现溶栓过程、凝血时间和纤维蛋白原定量。

   

       （2）抗凝治疗：对于有血栓形成或栓塞病史的患者，介入治疗和静脉溶栓治疗后的患者也应进行常规抗凝治疗，以防止栓塞再次发生。住院患者可给予普通肝素或相对低分子肝素静脉滴注或皮下药物。长期应用可给予华法林、噻氯匹定（力抗栓）或阿司匹林等口服抗凝剂。剂量应个性化，定期监测和凝血时间，随时调整剂量，防止出血并发症。

   

       (3)对症治疗:

   

       ①高血压治疗：高血压常发生在1周内，2周内～3周恢复正常，部分患者终身持续。其发生机制和肾缺血导致肾球旁细胞肾素分泌增加，肾素-血管紧张素系统活性增加，因此血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可能有效。然而，由于这两种药物在扩张全身动脉的同时也扩张了小球动脉，当小球动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时，肾小球血流量会进一步下降，导致肾功能恶化，因此应仔细权衡药物的使用。其他降压药物治疗效果差，高血压危象应给予硝普钠或酚妥拉明（立其丁）等静脉降压。

   

       ②急性肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭患者应及时进行血透治疗，以减轻症状，赢得进一步手术或介入治疗的时间。

   

       ③纠正水、电解质和酸碱平衡失衡。

   

       二、预后

   

       肾动脉栓塞和血栓形成的预后与病因、肾动脉阻塞的范围和有效治疗的开始时间有关。创伤性肾动脉血栓形成时，大多数病例有严重的多器官损伤，死亡率为44％；很多病人(约255)％)死于肾外并发症(如心肌梗死、心力衰竭、脑梗死等。)，死于急性肾功能衰竭的人较少。

   

       在动脉粥样硬化的基础上，由于肾动脉闭塞前长期狭窄，反复肾缺血促进侧支循环，减少急性病理变化，近期预后可能较好，但冠状动脉或脑动脉事件预后较差。

   

       先天性和获得性高凝状态导致血栓形成的近期和长期预后与原发病的治疗有效性有关，如先天性蛋白C缺乏症患者及时给予蛋白质C该制剂疗效显著。由于临床上没有确切有效的治疗方法，如系统性红斑狼疮和骨髓纤维化症，溶栓或取栓治疗是其对症治疗的一部分，其预后因患者对整个综合治疗的反应而异。

   

       肾动脉栓塞如能及时溶栓或取栓治疗，急性期预后较好，远期预后与栓源有关，死亡原因多为基础疾病进展的结果。