肾动脉血栓形成和栓塞是怎么引起的

       一、病因

       肾动脉闭塞可由血栓形成或栓塞引起。肾动脉血栓形成的原因有两个因素：血管和血液。这两个因素可以单独存在或共同存在，并在血栓形成的不同阶段相互作用。栓塞的原因包括心源性栓塞和心外栓塞。肾动脉血栓形成往往存在不同程度的肾动脉壁病变，而肾动脉栓塞时栓塞部位多无器质性病变。

       二、发病机制

       肾动脉血栓形成可自发发生或作为钝器伤和刺伤后的并发症，或在血管创伤和血管造影后发生。肾蒂创伤常导致肾动脉中三分之一内膜撕裂和血栓形成。肾动脉瘤扩张部位血栓形成或主动脉瘤血块引起的情况较少。血管炎累及肾动脉主干或分支可引起内皮损伤和血栓形成。结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎、血管闭塞性脉管炎和Kawasaki疾病引起的血栓形成已被报道。许多其他炎症性疾病，包括梅毒性血管炎和结核病，也会影响主动脉和肾动脉。肾病综合征的高凝状态也会导致血栓塞并发症，包括肾静脉和肾动脉血栓形成。肾动脉小分支的血栓形成可发生在血栓性微血管疾病中，包括：超急性肾移植排斥、溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、产后肾血管硬化、抗磷脂综合征、恶性高血压、硬皮病、坏死性血管炎和镰状细胞贫血相关的微血栓形成。肾动脉原位血栓形成是主动脉粥样硬化最常见的并发症。在这种情况下，它会导致血管口腔或腔的亚急性狭窄，导致进行性肾缺血（缺血性肾病）和肾萎缩，或没有肾素介导的高血压。

       创伤性肾动脉血栓形成：创伤性肾动脉血栓形成的原因包括钝挫伤、创伤或肾结石切除术、肾造口术、肾活检和经皮腔血管成形术（PTRA）手术并发症。PTRA并发症发生率为3％～10％，在PTRA肾动脉血栓塞的并发症包括血管破裂、内皮间壁瘤、出血进入狭窄血管栓塞斑块、肾动脉痉挛和外部血管栓塞。

       肾动脉钝创伤发生在车祸、战斗或运动创伤中，导致内脏损伤。最常见的是肝脏或脾脏，其次是肾脏。肉眼血尿是肾损伤的标志，创伤后需要4～6h内作血管重建术。

       2.肾动脉血栓形成移植:肾动脉血栓形成急性移植的发生率为0.5％～4.4ÿ移植后一般为05；～92发生在2个月内％；移植失败与诊断和治疗干预延迟有关，导致肾梗死和严重高血压。死亡率为11％；常以血浆肌酐升高和恶性高血压为先驱。

       肾动脉血栓形成最常见的原因是急性或超急性排斥、与肾动脉一致的技术问题以及肾动脉狭窄的进展。肾动脉移植通常与髂内动脉结束-或与外侧髂动脉端端吻合-侧吻合。端-端吻合与狭窄的高发生率有关，容易损害肾动脉循环。环孢素被认为会增加肾小球毛细血管、肾动脉和全身血管等肾动脉血栓形成疾病的风险。环孢素增加血栓形成的可能机制包括抑制内皮细胞前列腺素和蛋白质C降低抗凝作用。环孢素可以减少内皮细胞血栓调节素的活性。此外，环孢素可以减少PGI2和E产生和增加2ADP诱导的血小板聚集，TxA2释放、因子Ⅱ纤维蛋白原的活性和水平。当其他病理条件（如排斥、高血压和肾血流进一步减少）同时发生时，这些作用对血栓形成更为重要。

       肾动脉瘤及血栓形成：肾动脉瘤可引起急性肾血栓塞性疾病，发病率约为1％；，原因包括肾动脉粥样硬化、先天性纤维肌发育不良、各种动脉炎，包括结节性多动脉炎、梅毒、结核病和创伤。由于其破裂、血栓形成、远程栓塞和动脉-临床上，静脉瘘、肾血管性高血压极为重要。％～75％；对于患者来说，最常见的临床症状是RAS高血压介导％；患者有血尿，腰痛少见。破裂的风险不确定，但当动脉瘤大于1时.5cm当破裂的风险达到25％..在报告的破裂肾动脉瘤中，大部分发生在妊娠后3个月。选择性手术修复肾动脉瘤的指征包括育龄妇女发现肾动脉瘤、肾血管高血压、高血压患者和高血压伴孤立肾患者。

       4.肾动脉栓塞：Traube1856年首先报道肾循环栓塞。发生率占总体人群的1.4％；％；接受临床诊断。虽然影像学的进展表明该疾病的诊断能力有所提高，但其临床表现往往与肾结石、急腹症、肾盂肾炎甚至心肌梗死等其他疾病相重叠。％；病人没有疼痛。肾动脉栓塞最常见的临床后果是肾梗死。肾动脉栓塞病例约为孤立肾或双侧肾动脉栓塞的1/3，急性少尿性肾衰竭或高血压明显表现。广泛的粥样栓塞疾病也可引起肾动脉栓塞。

       5.心源性肾栓塞:心脏是肾动脉栓塞最常见的来源。房颤或与二尖瓣修复瓣膜有关的疾病也是常见原因。房颤患者血栓塞分布研究表明，血栓累及的常见器官中脑73％、肠系膜循环52％，肾脏40％；。其他心源性因素包括心肌梗死、心肌病或其他心律失常附壁栓、细菌性心内膜炎感染栓和左房粘液瘤。如果过去有心脏病史、急腹症、腰痛或胸痛和肾功能不全、血尿或蛋白尿，肾动脉血栓形成的可能性应高度怀疑。

       6.非心源性肾栓塞

       （1）动脉粥样栓塞疾病：非心源性肾动脉栓塞最常见的来源是主动脉粥样硬化斑块破裂，胆固醇栓形成与主动脉粥样斑块破裂有关，更常见的是主动脉手术，如血管造影、主动脉或心脏手术（涉及粥样硬化主动脉段插管或夹）。动脉粥样硬化斑块引起的肾脏疾病可在动脉手术后几天或几个月内发生。肝素、华法林和纤溶剂抗凝治疗可导致动脉粥样斑块出血，导致胆固醇结晶脱落。这种疾病在50岁以上的患者中很常见，患者通常有弥漫性血管疾病（周围血管和脑血管）的临床表现和病史。

       （2）异常栓塞：静脉血栓形成、肺栓塞和自右向左血管分流的异常全身动脉栓塞。最常见的栓塞来源是下肢的深静脉血栓形成，但也可见于脂肪、肿瘤细胞、骨髓源性细胞、细菌碎片和静脉导管的异常栓塞。最常见的解剖部位是卵圆孔，见于所有35％.。其他情况见于房间隔缺损、房间隔缺损、肺动静脉畸形等先天性心脏病。当右房压力急剧上升超过左房压力时，会引起自右向左的血液分流，异常栓通过缝隙进入左房。

       异常栓塞可累及肾脏，大于40％；病例可累及一个以上的动脉部位，包括大脑循环。除非在明确诊断后修复缺损。虽然与深静脉血栓形成或肺栓塞相关的动脉栓塞更容易诊断，但异常栓塞往往没有明显的临床静脉血栓塞表现。当发现栓塞的心源性来源未得到结果时，应接受异常栓塞的诊断。简而言之，任何肾动脉壁损伤导致肾动脉狭窄、内膜损伤和组织因素暴露，都可以激活凝血机制，使局部动脉血栓形成导致肾动脉血栓形成。

       7.血液高凝:先天性抗凝血物质缺乏或拮抗(如蛋白质)C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ因素缺乏等。)，或获得性凝血功能异常(如肾病综合征、系统性红斑狼疮等。)，由于缺乏抗凝物质，容易形成血栓形成。最近，关于这种原因引起的血栓形成的报道很常见。发现肾动脉、下肢动脉、肺动脉、肠膜动脉等。