视神经萎缩是怎么引起的?

       视神经萎缩的病因比较复杂，主要包括以下几个方面：

       一、病因

       1.缺血、炎症、压迫、创伤和脱髓鞘疾病可由多种原因引起。

       (1)颅内高压导致继发性视神经萎缩。

       (2)颅内炎症多见于结核性脑膜炎或视交叉蛛网膜炎。

       (3)视网膜病变：

       ①血管视网膜中央动脉或静脉阻塞、视神经本身动脉硬化、正常营养血管紊乱、出血（消化道和子宫等）。缺血性疾病，如视网膜中央动脉阻塞、颈部动脉供血不足或阻塞、动脉硬化、高血压、巨细胞动脉炎、红斑狼疮、大量失血和低眼压青光眼；②视神经炎、脑膜炎、脑炎、脑脓肿、败血症等炎症；③青光眼后；④视网膜色素变性、严重脉络膜视网膜变性、炎症和萎缩等视网膜神经节细胞或神经纤维的损伤；⑤Refsum病；⑥黑蒙家族性痴呆症。

       (4)视神经炎和视神经病变

       ①缺血性视神经病变等血管疾病；②多发性硬化、弥散性硬化、视神经脊髓炎等视神经脱髓鞘疾病；③维生素B严重营养不良、维生素维生素B缺乏疾病和恶性贫血；④砷、铅、甲醇、奎宁、乙胺丁醇、烟草等毒性损害；⑤带状疱疹；⑥脊髓结核、麻痹性痴呆等梅毒；⑦颅内、眶内肿瘤或血管瘤的压迫，尤其是垂体肿瘤对视交叉的压迫，是视神经萎缩最常见的原因之一。
       (5)直接损伤视神经，如挫伤或撕裂视神经。

       (6)糖尿病、神经节苷脂等代谢性疾病。

       (7)遗传疾病Leber疾病、小脑共济失调、周围神经病变等Chareot-Marie-Tooth病。

       (8)其他。

       儿童的原因更为复杂，包括以下因素：

       (1)染色体异常:猫称综合征，染色体18长臂缺失。

       (2)脂性疾病:Tay-sachs病、Sandhoffs乳糖基酰基(神经)鞘氨醇中毒症NIEMANN-Pieck病、α-β-脂蛋白血症(Bassen-kornzwig综合征)。

       (3)粘多糖：Hurlers粘多糖、同胱氨酸尿病。

       (4)矿物代谢缺陷及其代谢:Menkes疾病、幼年性糖尿病、胰腺囊性纤维变性、全身性神经节苷脂、Zellwage氏病等。

       (5)遗传性视网膜色素变性:Ushers综合征、Kesrns-Sayer综合征、Alstrom综合征。

       (6)灰质病:Battens疾病，婴儿神经轴索营养不良，Hallervorden-Spatz病。

       (7)小脑性共济失调:Behr视神经萎缩，Marie共济失调、遗传运动或感觉性多神经病变Charcot-Marie-Tooth病、橄榄体-桥脑小脑变性。

       (8)原发性白质病变:异常性脑白质变性Krabbers疾病，海绵质白质变性(Canaran)、苏丹白质变性、Merzbacher-pelizaeus病、Cockayne综合征。

       (9)脱髓鞘疾病:肾上腺白质变性、多发性硬化。

       (10)家族性视神经萎缩:Leber婴儿型视神经萎缩(隐性、显性)。

       (11)颅内压升高:假脑瘤、颅内出血、颅骨狭窄、导水管阻塞脑积水。

       二、发病机制

       1.兴奋性神经递质    兴奋性神经递质会在细胞缺血或压力下大量释放。持续缺氧导致细胞膜去极化，膜去极化反过来促进兴奋性神经递质的释放，减少突触对这些兴奋性神经递质的摄入，导致细胞外兴奋性神经递质的聚集。这些兴奋性神经递质在细胞外大量聚集，导致兴奋性神经毒素作用，即递质作用于受体，导致大量钙离子内流。在这种情况下，突触后细胞无法有效调节其细胞内的钙离子量，从而在细胞内聚集更多的钙离子，造成细胞损伤甚至死亡。兴奋性氨基酸受体主要是N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)、AMPA及KA无论是内源性还是外源性，三种受体亚型NMDA受体激动剂可引起广泛的神经病变。兴奋性氨基酸受体存在于视网膜神经节细胞上。通过观察培养的视网膜神经节细胞，发现大细胞比小细胞更容易受到兴奋性毒素损伤，这与青光眼低氧损伤模型的结论是一致的。

       2.钙离子超载    细胞中钙离子水平的提高会导致神经毒性，其机制是激活分解代谢酶、磷脂酶、蛋白激酶、过氧化物等与神经毒性有关的自由基。此外，细胞中钙离子浓度的增加会对谷氨酸的释放产生积极的反馈刺激。

       三、一氧化氮(NO)的神经毒性    谷氨酸与NMDA受体结合的作用之一是导致钙离子进入突触后，细胞在这里合成氧化亚氮。钙离子一进入细胞，就与钙蛋白结合，激活氧化亚氮合成酶(NOS)，后者催化L-精氨酸合成氧化亚氮。许多实验表明氧化亚氮的神经毒性。

       4.自由基的毒性作用    在应激缺氧和兴奋毒素释放导致细胞死亡的过程中，需要某些分子介导才能导致神经损伤，氧自由基就是其中之一。氧自由基损伤的另一种方法是干扰氧化亚氮来调节血管张力的自然能力。氧自由基的某些毒性作用与兴奋毒素相同，氧自由基可以调节NMDA受体的功能，甚至引起兴奋性毒素的释放，形成恶性循环。氧自由基不仅在短期缺氧中有损伤作用，而且在慢性青光眼等神经慢性变性中也有重要作用。通过钙离子内流和超氧化物自由基酶降解产物增加，导致铜锌比变化、超氧化物歧化酶基因突变和谷氨酸增加，导致兴奋性毒性反应。

       5.神经生长因子和受体的变化    正常中枢神经系统中有多种神经营养因子，神经生长因子有以下几个方面：①促进和维持神经原生存、生长、分化和执行功能，但不刺激分裂；②保护神经原免受兴奋性毒素的损害；③刺激原始胶质细胞分化，调节多肽表面，参与免疫反应。

       6.视网膜神经节细胞凋亡    在实验性青光眼模型中，视网膜神经细胞有细胞凋亡。细胞凋亡是慢性高眼压早期视网膜神经细胞损伤的主要损伤方式。这种神经元损伤是由屏幕板阻塞轴浆流，减少与靶器官的接触造成的。此外，由于轴浆流阻塞视网膜中神经营养因子的减少，神经节细胞凋亡。更多的人认为神经节细胞的凋亡是由于细胞之间的相互作用丧失。在体外培养的视网膜神经节细胞的研究中，也证实了视网膜损伤机制中的细胞凋亡。