一旦形成后天性动静脉瘘,由于动静脉之间的压差难以闭合,应尽早采用有效的治疗方法。过去采用手术治疗。现在,随着腔内血管外科技术的发展,腔内支架移植物可以治疗一些大或大的血管动静脉瘘。动静脉瘘的手术治疗方法有很多,必须根据不同的部位和病例类型制定相应的手术计划。

   

       一、手术时间:目前,由于血管外科技术的改进,提倡明确诊断后的早期手术。早期手术有以下优点:①周围粘连和侧支循环少,有利于手术;②避免长期动静脉异常逆流,引起心脏并发症;③避免静脉逆流引起瓣膜功能障碍,导致下肢肿胀

   

       二、手术方法

   

       1.瘘口近端动脉结扎法:早在19世纪初,周围动静脉瘘就通过近端动脉结扎治疗。然而,由于侧支循环,瘘管可以继续存在,无法达到治疗目的,可能存在肢体远端缺血,目前已被抛弃。

   

       2.瘘口两端动静脉四端结扎术:虽然瘘管被去除,但远端肢体血液供应不足和术后静脉回流障碍可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽、下肢肿胀等,一般不宜使用。目前只适用于远端肢体非主干动脉,侧支循环建立良好的动静脉瘘。

   

       三、瘘管结扎:适用于管状动静脉瘘。

   

       4.瘘管关闭,血管重建:适用于大中动脉动静脉瘘的理想手术方法。1897年Murphy首先报道通过静脉修补,动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功,是第一例应用血管重建的病例报道。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式:包括经静脉切开瘘口修补术;瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术;瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术;瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术;瘘口旷置、动脉旁路术等。一般认为主干动脉都需要重建,而对静脉而言,直径等于或大于腘静脉的静脉都需要重建,直径较小的单纯结扎即可。

   

       5、介入栓塞治疗:适用于股深动脉、髂内动脉、胫前后动脉、腓动脉、椎动脉等小型非主干动脉动静脉瘘。栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)等,可根据情况选择。栓塞后可能有远端组织缺血。

   

       6.腔内血管内支架治疗:随着腔内血管手术的发展,人工血管支架通过介入释放瘘管动脉,隔离动静脉血流,适用于锁骨下动脉、髂动脉、股动脉等大中动脉动静脉瘘,创伤小,近期疗效满意,但需要进一步观察。

   

       三、手术注意事项

   

       1、动静脉瘘较小,周围无粘连,易于手术,但如果肿瘤样动静脉瘘或假动脉瘤粘连较多,可能会发生无法控制的出血。因此,无论动静脉瘘的大小如何,都应首先暴露瘘管的近端和远端动静脉,并用硅胶带包围,以随时阻断血流。不要在四肢的近端使用止血带。硅胶带柔软有弹性,对血管壁的损伤远小于无损伤的血管钳(夹),具有独特的优点。

   

       2.颈部动静脉瘘估计,当颈部总动脉血流长期阻断时,可在动静脉瘘两端放置临时动脉分流硅胶管,瘘管修复后拔出,是保证大脑充足血液供应的可靠方法。

   

       3.缝线应采用5-0无损伤线,连续缝合修复比间断缝合修复更可靠,如间断缝合,针距应小,特别是靠近心脏的大动静脉瘘。

   

       4.为了在手术过程中找到瘘管,术前应确定瘘管的位置并做好标记,然后在手术过程中复习血管造影片。近端动脉阻断前,用食指尖沿搏动脉反复加压定位。如果压缩后振动减弱或消失,则提示瘘管位置。阻断主动脉后,引流静脉的张力应降低,并有空虚感。如果引流静脉仍然充满,则表明还有另一个瘘管。在手术过程中,用消毒听诊器或多普勒探头检查噪音部位有助于找到瘘管。必要时,也可以进行动脉造影。

   

       四、术后并发症

   

       创口出血或感染:为避免发生,术中应彻底止血。术前术后应使用预防性抗生素。

   

       四肢血供不足:如果动脉远段血供不足,术后逐渐加重,应尽快再次手术,以免截肢。

   

       三、患肢肿胀:由于动静脉瘘对静脉瓣膜的损伤,导致静脉功能不全,这些患者经常患有术前肢体肿胀,术后功能可以逐渐恢复。但如果主要静脉在术中结扎,术后患肢肿胀或比术前加重,应避免主要静脉结扎或静脉重建。

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