(一)治疗

妊娠高血压疾病的治疗方法

   先兆 子痫 治疗的目的是预防 子痫 ,及时发现全身器官损伤,包括胎盘功能,以尽量减少对母婴的损伤。

1.妊娠期 高血压 和轻度 先兆子痫 加强产前检查 次数,注意病情发展。

(1)休息:放松,多休息,确保充足的睡眠。休息睡觉时,取左侧卧位,减轻右旋子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫,增加回心血量,改善肾胎盘血流,增加尿量。

(2)饮食:摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充铁和钙。应避免过多的盐,但不必严格限制,以避免 低钠血症 产后循环衰竭。

(3)药物:苯巴比可以妥善提供,以确保休息和睡眠。(phenobarbital)0.03~0.06g,3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服用。一般不给降压解痉药。降压药对早期轻度先兆子痫无效。Cunninghan等(1997)综合4篇文章,包括655例轻度先兆子痫患者,分为降压药和无降压药组,推迟妊娠周,发展为重度先兆子痫, 胎盘早剥 ,平均出生体重FGR、剖宫产率和新生儿死亡率没有区别。

2.严重先兆子痫 需要住院治疗,以防止子痫和各种并发症。治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静、合理扩容、利尿 ,及时终止妊娠。

(1)解痉止抽药物:硫酸镁主要用于70多年来防止重度先兆子痫和先兆子痫发展为子痫,控制子痫 抽搐 和发作,防止产程 抽搐 。到目前为止,还没有更好的药物替代它。

①作用机制:Mg2 可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放,阻断神经肌肉的传导,放松骨骼肌,预防和控制抽搐;Mg2 减少脑细胞耗氧量,改善 脑缺氧 ;Mg2 使交感神经节冲动传递障碍,舒张子宫内血管周围平滑肌,从而扩张血管,改善子宫血流。Mg2 增加内皮细胞释放PGI2,抑制血小板聚集;Mg2 降低血浆肾素活性,降低血管对压力物质的反应。但不能用于降压。

②用法:25%硫酸镁(5g)加5%GS 500ml以1g/h速度静点,每天2~3次,总量10~15g。此外,采用50%硫酸镁 7ml(3.5g)每天注射臀部深肌两次,总量为7g,补充静脉滴滴Mg2 浓度不足。每日总量为。22.5g,不超过30g。

③不良反应:部分患者有发热、易怒、出汗、口干、恶心、心悸、 疲劳等反应。Mg2 浓度高可抑制呼吸,降低肺功能,增加 肺水肿的机会,抑制子宫收缩,延长产程,增加 产后出血量和 产后出血率。

④注:血Mg2 在2~3.5mmol/L4~5mmol/L膝腱反射在浓度时消失,达到6mmol/L当呼吸抑制浓度时,因缺氧而停止,甚至死亡。因此,每次用药前应进行以下检查:A.必须存在膝腱反射;B.每分钟不少于16次呼吸;C.尿量每小时不少于25ml;D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml,在出现Mg2 中毒 静脉注射5~10min解毒用。

(2)抗高血压药物:抗高血压药物用于控制严重先兆子痫、先兆子痫和子痫。一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg当时,为了避免脑血管事故, 胎盘早剥 。使用抗高血压药物时,不要使 血压下降过快或过低,以避免事故。如果血压没有达到一定的高度,使用抗高血压药物也没有效果。抗高血压药物不能停止吸烟。使用时应选择心脏、肾脏和子宫-对胎盘血流影响较小的药物。

①硝苯地平(nifedipine):为Ca2 通道拮抗剂Ca2 内流,放松血管平滑肌。10mg口服或口服,3或4次/d,大剂量如40~80mg可抑制宫缩Mg2 同时具有协同作用。

②拉贝洛尔(柳氨酞心定,labetalol :为α、β肾上腺素受体阻滞剂。剂量为50~100mg口服,3次/d。可用于子痫患者10mg静脉点滴,如10min后 血压下降 不理想,可以静点20mg,血压稳定后口服。

③肼屈嗪,hydralazine):药物扩张小动脉平滑肌,降低外周阻力和降压,刺激交感神经,增加心率和心搏出量。剂量为10~25mg 口服,3或4次/d,可渐增加至200mg/d。5~可用于子痫10mg或20~40mg溶于5% GS 250~ 500ml静点,舒张压根据原血压保持在100~105mmHg。

④尼莫地平(nimodipine):为Ca2 拮抗剂能有效调节细胞Ca2 水平,有选择地扩张脑血管,改善 脑缺氧 。大剂量可降低血压升高。剂量为20~60mg口服,3次/d。子痫时可以0.5mg/h速度静点,1h后1~2mg/h静点,血压控制后口服。

⑤酚妥拉明 (苯胺唑啉)α肾上腺素受体阻滞剂。剂量为10~20mg溶入5%葡萄糖液100~200ml,以0.1mg/(kg·min)速度静脉点滴。

⑥硝普钠(nitroprusside):释放强血管扩张剂NO,直接扩张血管。其代谢物硫氰化盐使组织缺氧,代谢性酸 中毒 ,脑水肿 ,对母亲和儿童不利,只能短期使用,产前不得超过24h。剂量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中,以0.5~0.8μg/(kg·min)速度点滴,逐渐加量至血压满意。

⑦其他:如卡托普利 (硫甲丙脯酸,captopril),由于母亲肾血流减少,羊水过少,胎儿异常。

(3)镇静剂:

①安定,diazepam):10mg,肌内注射或静 脉注射缓慢。

②巴比妥:A.异戊巴比妥(阿米妥,amobarbital,amytal)250mg肌内注射或静脉注射缓慢;B.硫喷妥钠(thiopental sodium)0.5~1g,慢慢注射静脉,但要注意喉痉挛。

③冬眠合剂(lyticcocktail):有利于抑制子痫抽搐。100mg,异丙嗪50mg,氯丙嗪50mg,共6ml溶于5%葡萄糖液500ml静脉点滴。紧急情况下,1/2~1/3量肌内注射或溶于5%葡萄糖液10ml静脉缓推5~10min。

(4)扩张和 利尿 :当严重先兆子痫发作时,血液浓度和低血容量是主要的病理和生理变化之一。扩张可以纠正血液浓度,疏通微循环,改善器官缺氧。然而,毛细血管的渗透性增加,容易使血管内的液体流出血管外的细胞间隙和细胞,导致组织和器官水肿,不适当的扩张容易发生肺和 脑水肿 。所以现在不提倡扩张。扩张必须有一个迹象:HCT>35%、全血粘度比≥3.6~3.7、血浆黏度>1.6、中心静脉压<7cmh2o>1.020,禁止有心、 肾功能衰竭 。

扩容药分为两类:人血白蛋白、全血、血浆、右旋糖酐-40。

近年来,人们认为先兆子痫患者的有效血容量不足,利尿剂会加重血液浓度和水电解质紊乱。但对于伴有 肺水肿、可疑早期急性肾衰竭和子痫脑水肿的严重先兆子痫心力衰竭患者,使用快速利尿剂,如呋塞米(furosemide),或20%甘露醇(mannitol)脱水、利尿、降颅压仍是重要的治疗方法。

(5)促胎肺成熟:孕妇可肌注射妊娠周34周(dexamethasone,DEX)5mg,1次/12h,地塞米松在羊膜腔内注射4次或4次10mg一次,促进胎儿肺成熟。<34周的孕妇可肌内注射地塞米松(dexamethasone,DEX)5mg,1次/12h,共4次或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次,以促进胎儿肺成熟。

(6)终止妊娠:先兆子痫是妊娠中的一种特殊疾病,终止妊娠后病情可以改善。因此,及时终止妊娠对母亲和儿童的最小从根本上治疗先兆子痫。

①终止妊娠指征:轻度先兆子痫,病情控制满意,妊娠应在妊娠39~40周终止;严重先兆子痫、先兆子痫伴器官损伤者,终止妊娠指征:A.积极治疗24~48h没有明显改善;B.妊娠36周以上,经治疗好转;C.妊娠36周,特别是早于34周的严重先兆子痫,在采取非手术治疗时,需要权衡母亲和儿童的利弊。经过积极治疗,胎儿肺不成熟,应用DEX促肺成熟后终止妊娠。在此期间,如果发现异常,密切监测母亲的病情和胎儿的状态DEX未达24h终止妊娠也有效果。<36周,尤其是发生早于34周的重度先兆子痫,采取非手术治疗时,需权衡母儿的利弊,经积极治疗后无好转,胎儿肺未成熟,应用DEX促肺成熟后终止妊娠。此期间密切监测母病情与胎儿状态,如发现异常,即使用DEX未达24h终止妊娠也有效果。

众所周知,妊娠30周前严重先兆子痫的围产儿死亡率很高。近20年来,产科监测手段和新生儿重点监测取得了很大进展,1994年以来糖皮质激素的广泛应用促进了胎儿肺部的成熟,大大改善了 早产儿 预后。人们开始挑战积极终止远离足月的严重先兆子痫妊娠的原则,是否能适当延长胎龄,提高围产儿的发病率和存活率?然而,上述预期治疗必须严格选择病例,并在三级医院进行严格的临床监测。即使妊娠在疾病发生变化时终止,也需要改进NICU,使<1500g 早产儿 能更好地生存。<1500g的 早产儿 能更好存活。

子痫控制2~4h,尽管使用足够的解痉、止抽、降压药物仍无法控制,以防止再发作或反复抽搐。

②终止妊娠方式:依据病情与宫颈条件而定。引产 与阴道 分娩 :宫颈条件成熟(Bishop≥5分),可手动破膜加缩宫素静点 引产 。分娩后注意监测产妇和胎儿。严重先兆子痫患者在分娩过程中需要静点硫酸镁,以防止子痫发作。第一产程应保持孕妇安静,适当缩短第二产程,可做会阴侧切、胎儿吸入或产钳助产。预防和控制产后出血。如果分娩过程中出现异常,应及时剖宫产终止妊娠。剖宫产结束 分娩 :A.病情严重,器官损坏严重,或无法承受产程刺激;B.子痫抽搐频繁或昏迷,多种药物难以控制者;C.宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者;D.胎盘早剥等并发症和产科状况HELLP综合征或前置胎盘、第一胎臀位、头盆不称;E.胎盘功能下降,胎儿窘迫。

③产后24~48h内硫酸镁和镇静剂的使用不应中断,术后镇痛不应忽视,以免发生子痫。产后出血需要预防和控制。

3.子痫的治疗 子痫是严重先兆子痫发展的严重阶段,对母亲和儿童危害极大。抽搐后应积极终止妊娠。治疗如下:

(1)控制抽搐:第一次25%硫酸镁(5g)+25%葡萄糖液20ml静脉慢推5min,即1g/min;再以25%硫酸镁20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml,以1g/h不超过2g/h速度静点。在此期间,硫酸镁可以射3.5g,2次/d。同时,使用稳定性或冬眠合剂进行镇静。甘露醇或呋塞米可用于降低颅压,后者可预防和治疗肺水肿。硝普钠或酚妥拉明)是降低静脉降压药物血压的首选。

(2)防止受伤:专人护理,床边放挡板防止摔倒。如果有义齿,应取出,用纱布包裹的压舌板放在上下臼齿之间,防止咬舌。

(3)减少各种刺激,避免抽搐。

(4)做各种检查,了解母子状态,监测病情变化,及时处理。

(5)抽搐控制后终止妊娠。如果宫颈不成熟,剖宫产应结束分娩。

(6)产后仍有子痫发作的可能性,应坚持药物治疗。除镇静降压治疗外,硫酸镁应继续解痉,至少产后24h,重到产后3天。由于使用了大量的硫酸镁和镇静剂防和控制产后出血。如果患者出院时血压仍较高,应坚持降压治疗。先兆子痫患者应加强产后随访,包括血压测量和尿检蛋白,这不仅有利于先兆子痫的治疗,而且可及时发现原发性高血压或肾脏疾病。

(二)预后

妊娠高血压疾病的治疗方法

PIH患者的血压和蛋白尿一般在产后6周内恢复正常,少数患者的血压仍然很高,这可能与原来的高血压或高血压家族史有关。PIH对于全身性血管疾病,可导致妊娠高征性心脏病、肺水肿、喉水肿、肝破裂、失明、 肾功能衰竭 、脑水肿、脑出血等重要器官功能损害。DIC等等。近年来提出的HELLP (hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets)综合征(即溶血、血小板减少、肝功能异常)发病率高。3%~5%孕妇有先兆子痫和子痫。

                                                                                                                                                       

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