慢阻肺的西医治疗方法

       慢阻肺（COPD）治疗原则包括两个方面：①减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；②降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，降低死亡率。治疗方法主要包括：
       一、药物治疗
       药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，治疗应逐步增加。如果没有明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平上进行长期定期治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
       1、支气管舒张剂：支气管舒张剂是控制慢性阻塞性肺病症状的主要治疗措施，可放松支气管平滑肌，扩张支气管，缓解气流限制。短期应用可以缓解症状，长期应用可以预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者FEV1改进。与口服药物相比，吸入剂的不良反应较小，因此吸入治疗更为首选。主要支气管舒张剂有β2-根据药物作用和患者的治疗反应，选择受体激动剂、抗胆碱药和甲基黄嘌呤。定期使用短效支气管舒张剂价格相对较低，但不如长效制剂方便。联合使用不同作用机制和作用时间的药物可以增强支气管的舒张性，减少不良反应。联合应用β2-受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱能进一步改善患者的肺功能和健康。
       （1）β2-受体激动剂：沙丁胺醇和特布他林是短效定量雾化吸入剂，几分钟内起作用，15～30min达到峰值，疗效持续4～5h，每次剂量100～200μg(每喷100μg)，24h内不超过8～12喷雾。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗(formoterol)作为一种持续作用的长期定量吸入剂12h以上效果较短β2-吸入福莫特罗后，受体激动剂更有效，使用方便1～3min常用剂量为4。5～9μg，一天两次(indacaterol)是一种新型长效β2-受体激动剂于2012年7月在中国批准上市，起效快，支气管舒张效果长达24h，每天吸入150或1次300μg能明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生活质量，减少慢性阻塞性肺急性加重。
       (2)抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)雾剂，可阻断M胆碱受体在定量吸入时比沙丁胺醇等短效更有效β2-受体激动剂慢，但其持续时间长，30～90min最大效果，可维持6～8h，使用剂量为40～80μg(每喷20μg)，每日3～4二是药物不良反应小，长期吸入可改善慢性阻塞性肺疾病患者的健康状况。噻托溴铵(tiotropium)可选择性作用于长期抗胆碱药M3和M1受体，作用长达24h以上，吸入剂量为18μg，长期使用可增加深吸气量，减少呼气末肺体积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，减少急性加重频率。
       （3）茶碱药物：可缓解气道平滑肌痉挛，广泛应用于慢性阻塞性肺疾病的治疗。该药物还可以改善心跳输出，放松全身和肺血管，增加水和盐的排出，刺激中枢神经系统，改善呼吸肌功能和一些抗炎作用。但总的来说，在一般治疗剂量的血液浓度下，茶碱的其他方面并不十分突出。缓释或控释茶碱每天口服1～2二次可达到稳定的血浆浓度，对慢性阻塞性肺疾病的治疗有一定的作用。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应具有重要意义，血液中的茶碱浓度>5mg/L即有治疗效果；>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。
       2、激素：长期吸入激素治疗不能阻止慢性阻塞性肺稳定性FEV1减少趋势。长期定期吸入激素适用于FEV1占预计值％<50％(Ⅲ级和Ⅳ慢性阻塞性肺炎患者有临床症状和反复加重。吸入激素和β2-受体激动剂的联合应用效果优于单独使用。目前，氟地卡松/沙美特罗和布地奈钞福莫特罗有两种联合制剂。FEV1占预计值％<60％常规吸入激素和长期吸入激素的患者β2-受体激动剂联合制剂可以改善症状和肺功能，提高生活质量，减少急性加重的频率。慢性阻塞性肺炎患者不建议长期口服激素和单一吸入激素。
       3、磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸的降解来减轻炎症。在这些药物中，罗氟司特(roflumilast)一些国家已经批准使用。虽然每天口服一次罗氟司特没有直接舒张支气管的作用，但它可以改善患者沙美特罗或噻托溴铵的应用FEV1。对于慢性支气管炎、严重至极重度慢性阻塞性肺疾病和以往急性加重病史的患者，中重度急性加重的发病率下降约15％～20％。罗氟司特联合长期支气管舒张剂可改善肺功能，但对患者的相关预后，特别是急性加重仍存在争议。目前还没有关于罗氟司特和吸入激素的比较或联合治疗的研究。不良反应：最常见的是恶心、食欲不振、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗的早期阶段，可能是可逆的，并随着治疗时间的延长而消失。根据比较研究结果，罗氟司特治疗期间的体重下降（平均）2kg)，因此，建议在治疗过程中监测体重，避免低体重患者使用。抑郁症患者也应谨慎使用。氟司特和茶碱不应同时使用。
       4、其他药物
       (1)祛痰药(粘液溶解剂):慢性阻塞性肺病患者气道内产生大量粘液分泌物，可促进继发感染，影响气道通畅。祛痰药的应用似乎有利于气道引流通畅，改善通风功能，但其效果并不准确，只对少数有粘痰的患者有效。常用的药物是盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等；
       (2)抗氧化剂:慢性阻塞性肺炎患者气道炎症加重氧化负荷，促进其病理生理变化。抗氧化剂的应用(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。)可降低疾病反复加重的频率；
       (3)免疫调节剂:这类药物可能对减少慢性阻塞性肺炎急性加重的严重程度有一定的作用，但尚未得到证实，不建议作为常规使用；
       (4)疫苗:流感(流感)疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒类型制备。该疫苗可降低慢性阻塞性肺炎患者的严重程度和死亡率，每年可接种一次或两次(秋冬)。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖。虽然已用于慢性阻塞性肺炎患者，但仍缺乏有力的临床观察数据；
       （5）中医治疗：慢性阻塞性肺疾病患者也应遵循综合征分化中医治疗原则。部分中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等功能，值得深入研究。
       二、氧疗
       长期氧疗的目的是使患者在海平面平静下来PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，只有这样，我们才能维持重要器官的功能，确保周围组织的氧气供应。长期家庭氧疗可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率，有利于血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态。长期家庭氧疗应应用于极重度慢性阻塞性肺病患者，具体说明：（1）PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，(2)PaO2为55～60mmHg或SaO2 0.55)。长期家庭氧疗通常通过鼻导管吸入氧气1.0～2.0L/min，每天持续吸氧>15h。
       三、通风支持
       无创通风已广泛应用于极重度慢性阻塞性肺病稳定期患者。无创通联合长期氧疗可能有利于部分患者，尤其是白天患有明显高碳酸血症的患者。无创通气可以提高生存率，但不能提高生活质量。对于慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，应用持续正压通气对提高生存率和住院率有明显好处。
       四、康复治疗
       慢性阻塞性肺限、呼吸困难严重、活动少的慢性阻塞性肺疾病患者，康复治疗可以提高其活动能力和生活质量，这是慢性阻塞性肺疾病患者的重要治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽、呼气促进分泌物清除；放松患者，收缩嘴唇，避免快速浅呼吸，帮助患者克服急性呼吸困难。肌肉训练包括全身运动和呼吸肌肉运动，前者包括步行、楼梯、自行车等，后者包括腹部呼吸运动等。营养支持的要求主要包括，首先要达到理想的体重，然后避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多的二氧化碳。
       五、外科治疗
       1、肺大疱切除术：手术可以减少呼吸困难，改善患者的肺功能，因此，术前胸部CT呼吸功能的检查、动脉血气分析和综合评价对决定是否进行手术非常重要。
       2、肺减容术：通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌工作，可以提高患者的运动能力和健康状况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显不均匀肺气肿，部分患者康复训练后运动能力，但成本高，属于实验性、姑息手术，不推荐广泛使用。
       3、支气管镜肺减容术：严重气流受限(FEV1占预计值％为15％～45％)、胸部CT肺气肿不均匀，通气过度(肺总量)>100％而残气体积占预期值％>150％)对于慢性阻塞性肺疾病患者，手术可以轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺炎和咯血相对较多，需要更多的数据来明确适应症。
       4、肺移植术：对于晚期慢性阻塞性肺疾病患者，该手术可以改善肺功能和生活质量，但手术难度和成本较高，难以推广应用。
       总之，慢性阻塞性肺病稳定期的治疗原则因病情严重程度而异。