老年钙化性瓣膜病是怎么引起的

       一、病因

   

       Fulkerson和Nair认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱无关，尤其是钙磷代谢紊乱，与冠心病、类风湿病或其他心脏炎性病变关系不明显。根据目前的文献，该病的发生主要有以下因素:

   

       1、骨质脱钙：瓣膜或瓣环异位沉积，Sugihara结合超声检测到的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究确定老年椎骨矿物代谢对主动脉瓣和二尖瓣环钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨脱钙。

   

       二、碳水化合物代谢异常：Bloor研究发现，老年钙化性瓣膜病在糖尿病和变形性骨炎患者中发病率较高，改变碳水化合物代谢可显著逆转瓣膜钙化的病变程度。

   

       3、瓣膜随龄的退行性变化：Thompson研究发现，在65岁以上的人群中，CAS90％以上都是由正常瓣膜退行性变化引起的，而先天性两瓣畸形患者在老年主动脉瓣狭窄中所占比例很小钙化性瓣膜病在65岁人群中的发病率仅为20％，65岁以上老年人的发病率是上述年龄组的3~4倍，研究发现瓣膜钙化程度随着年龄的增长而增加，多瓣膜受累的发生率也显著增加。因此，大多数学者认为钙化性瓣膜病实际上代表了“年龄过程”变化是一种与年龄密切相关的退行性病变。<65岁的人群中钙化性瓣膜病的发生率仅20％，而65岁以上的老年中发病率则为上述年龄组的3～4倍，并有研究发现瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多瓣膜受累的发生率也明显增高，因此，目前大多数学者研究认为，钙化性瓣膜病实际上代表了“年龄过程”的变化，是一种与年龄密切相关的退行性病变。

   

       4.性别因素：老年人有钙化性瓣膜病50％～60％是女性，虽然有研究认为主动脉瓣钙化或主动脉瓣钙化MAC，没有性别差异，但大多数研究表明MAC男女比例在女性中更为常见1∶2～1∶4，一种可能的解释是，老年妇女骨质疏松症的发病率高于同龄男性，这会影响骨和软组织之间钙的分布，而老年妇女二尖瓣环周围的组织对损伤更敏感，就像风湿性二尖瓣病变一样，女性二尖瓣狭窄的发病率高于男性一样。

   

       5.瓣膜压力增加：老年钙化性瓣膜疾病主要涉及主动脉瓣和二尖瓣的原因尚不清楚，可能与这两个瓣膜压力最大，特别是主动脉瓣、瓣膜压力增加和高速血流冲击容易对瓣膜环造成损伤，导致组织变性、纤维组织增生、中性脂肪浸润或胶原蛋白断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，加速钙化过程，一些学者还发现，增加二尖瓣压力的因素可以加速退行性变化过程，如特发性肥厚性主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、高血压等，可增加左室收缩压，二尖瓣压力也相应增加，由于后叶位于左室流，垂直于压力，因此病变更加明显，临床观察到极其罕见的右心瓣膜钙化老年人，常伴有右心容量或压力负荷过大，这也表明瓣膜钙化与瓣膜压力密切相关。

   

       二、发病机制

   

       1.心脏瓣膜的年龄变化

   

       心脏退行性变主要有三种形式，即钙化、硬化和粘液性变。老年退行性心脏病最临床的意义是CAS和MAC。

   

       从出生到成年，房间瓣膜心房侧的心内膜和心房肌逐渐增厚，瓣膜的闭合边缘也略有增厚，小结节开始出现。二尖瓣前叶最明显，可能与瓣膜压力大有关。随着年龄的增长，瓣膜和纤维组织的脂质含量逐渐增加。一般来说，30岁时，瓣膜中的脂质开始出现。40岁以后，镜下钙化更为常见。进入老年后，胶原纤维变得致密，染色不一致，平行排列消失，心肌细胞核数量减少。60岁时，钙开始沿主动脉环沉积，主动脉基底明显增厚，沿瓣膜闭合边缘形成兰伯赘生物(一种不透明的小乳头状突起)，减缓瓣膜闭合速度。随着年龄的增长，左心瓣膜不断增厚，变硬，活动有限。黄色脂质条纹也可以出现在二尖瓣前叶，镜下的条纹是嗜苏丹颗粒，泡沫细胞出现。这些变化主要集中在瓣膜的纤维体内，并有粥样硬化病变。

   

       二、解剖特征

   

       退行性心脏瓣膜钙化主要涉及左心瓣膜，最常见于主动脉瓣膜和二尖瓣膜环，通常无瓣膜游离受累和瓣膜间粘连，可与风湿等炎症引起的瓣膜钙化不同，右心瓣膜钙化非常罕见，自1960年以来，只有十几例三尖瓣膜钙化病例报告，主要与其他瓣膜钙化老年人合并，肺动脉瓣在临床上更为罕见，只有5例尸检，与其他瓣膜钙化并存，年龄明显高于其他瓣膜钙化组（平均年龄81.2岁)，推测肺动脉瓣可能是老年钙化性瓣膜病程中最后的受累，也是受累最轻的瓣膜。

   

       3、组织学改变

   

       从基底开始，病变主要涉及纤维层。随着年龄的增长，瓣膜胶原纤维增生、致密、边缘模糊、排列紊乱和粘液样变性，变性从纤维深到浅逐渐扩展“花瓣”形状光染色区域、胶原蛋白和弹性纤维细丝的边缘和内部连接和脂质聚集、细胞核收缩、减少、弹性纤维崩解、瓣膜海绵层与纤维层之间的胶原蛋白弹性纤维分离不会破坏和消失，小钙盐颗粒首先沉积在瓣膜基底胶原蛋白粘液样变性和脂质聚集区域，随着粘液样变性和脂质聚集的扩展而扩展，严重影响整个瓣膜纤维层，形成多炉，无定形钙斑，周围有纤维组织包围，薄壁血管增生和出血，炎症细胞浸润，偶尔有异物样巨细胞，主动脉瓣和二尖瓣前叶的严重钙斑主要见于瓣膜中部和远端，半月瓣总结也可能受到影响，二尖瓣后叶钙化主要是瓣膜环。

   

       在电镜下，可以看到瓣膜中的细胞成分明显减少，纤维细胞的皱缩呈长菱形、核固缩、变性线粒体和空气泡残留物在细胞外基质中，后者钙化和聚集。一些学者研究证实，瓣膜中的基质小气泡起源于衰老纤维细胞质的自吞噬气泡，它们随着细胞崩解而释放在基质中，这种具有脂膜结构的基质小气泡是光镜下的脂质，其中酸性磷脂和钙具有很强的结合力。

   

       4、瓣膜钙化分级

   

       光镜下瓣膜钙化可分为5级、0级：镜下无钙盐沉积，伴或无瓣膜纤维结缔组织变性，Ⅰ等级：局灶性细粉尘状钙盐沉积，Ⅱ等级：局灶性密集型粗粉尘钙盐沉积或多粉尘钙盐沉积，Ⅲ等级：弥漫性或多灶性密集型粗粉尘钙盐沉积，部分融合成小片，Ⅳ等级：无定形钙斑形成，有些人根据瓣膜僵硬和钙化程度分为轻、中、重3度，轻度：瓣膜轻度增厚、硬化、局灶性点片状钙盐沉积、中度：瓣膜增厚、硬化、瓦氏窦弥漫性斑点或针状钙盐沉积、多炉钙化、重度：瓣膜明显增厚、僵硬变形或瓣膜粘附、瓦氏窦结节钙盐沉积、瓣膜区钙化炉融合“C”形状，或钙化累及周围心肌组织。

   

       5.与其他心脏病并存

   

       王竹生观察了52例退行性瓣膜病和并存心脏病，表明大多数高血压心脏病并存，主要是主动脉瓣。原因可能是患者长期血压升高，主动脉瓣承受较大的机械应力，导致胶原纤维断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，导致主动脉瓣钙化。冠心病的检出率明显高于肺心病，但同时，两种心脏病的检出率较低。高心病多为主动脉右冠瓣和无冠瓣钙化，而冠心病多为左冠瓣、主动脉瓣环、主动脉三瓣和主动脉瓣合并二尖瓣环。心脏病越多，心功能损害就越严重。