老年钙化性瓣膜病变进展缓慢,导致瓣膜狭窄和(或)关闭不完全,对血流动力学影响较小。因此,长期无明显症状,甚至终身亚临床,一般不易引起患者和医生的注意。Otto对123例无主动脉瓣狭窄症状的患者进行临床、超声心动图等检查结果表明,主动脉瓣钙化的患者占71%。此外,高血压、冠状动脉粥样硬化、肺、脑血管疾病等退行性变可以掩盖原有的症状和体征。一旦进入临床期,心绞痛、晕厥、近似晕厥、充血性心力衰竭往往表明病变严重。Bloor症状期可持续1~18年。Braunwald发现本期患者平均生存期仅为3年,猝死率约为15%。

       解放军总医院对老年钙化性瓣膜病和老年无瓣膜钙化患者进行了6年随访观察,发现心前区杂音、心脏扩张、窦房结病变、传导障碍、房颤、心力衰竭、心肌梗死、脑血管疾病、晕厥的发病率明显增加(表4)。

       

       老年钙化性瓣膜病与65岁以下中年人的心脏瓣膜病有许多显著区别。如表5所示。以下是对常见钙化性瓣膜病临床特征的简要描述

       CAS:老年人严重钙化主动脉狭窄最常见的症状是呼吸困难和心力衰竭,而心绞痛是中青年主动脉瓣狭窄的常见症状。该病还可产生心绞痛,其临床特征与冠心病劳动性心绞痛相似,两者容易混淆,特别是当两者并存时。晕厥并不少见,可能与室性心律失常、传导阻滞等有关,如果与二尖瓣环钙化并存,则发生率较高。运动性晕厥的发作可能与运动时心脏输出不能相应增加和脑血供不足有关。其他症状包括虚弱和心悸。部分患者长期房颤或慢性心律失常使心房容易形成血栓形成,血栓形成或钙化斑块脱落可产生体循环栓塞症状,许多患者因脑梗死入院,忽视形成钙化栓形成的瓣膜钙化这一基本病变。老年患者也常伴有右结肠血管病变,并发生下消化道出血。当室间隔膜出现广泛钙化时,会影响室结、希氏束及其附近的传导功能障碍。

       收缩期杂音在主动脉瓣区较为常见,但与一般主动脉瓣狭窄不同,其最佳听诊区常在心尖。而不是在心底(Callavardin效果)。多向腋窝,而不是颈部。大多数声音是轻的,中度的,可以是音乐样本。由于瓣膜钙化、弹性消失和固定,早期喷射(喀喇)的声音往往没有收缩。Aronow和Roberts研究指出,老年主动脉瓣狭窄的喷射声缺乏特异性,其杂音的强度、最响的部位和传导方向对区分主动脉瓣狭窄的严重程度毫无意义。房颤的心律绝对不规则。由于动脉硬化和血管顺应性降低,收缩压大多没有明显降低甚至升高,但舒张压较低,因此脉压差正常或增宽,不同于一般主动脉瓣狭窄。主动脉瓣反流杂音较少(仅4%),但一旦出现舒张期杂音,主动脉瓣钙化程度较重。

       MAC:大多数老年人的二尖瓣钙化没有明显的临床症状。当涉及到二尖瓣环时,二尖瓣的活动可能会受到限制,而不是像正常瓣膜那样在收缩期缩小。当严重的瓣环钙化累及后瓣并影响其活动时,可能会出现二尖瓣关闭不完全。当病情严重时,由于心脏出血量低,患者可能会感到极度疲劳,活动耐力有限。有些患者也可能导致瓣膜狭窄,但程度较轻,严重狭窄的患者非常罕见。这是因为二尖瓣环上的钙化物通常不会引起血流动力学的变化。但当钙化物较大,明显突出心腔时,可导致瓣膜相对狭窄,导致血流动力学恶化,甚至充血性心力衰竭,夜间劳动或阵发性呼吸困难。Aronow研究发现,如果在老年人的心尖听到舒张杂音,它就会发现MAC存在的可能性达90%。而且病变程度明显高于只有收缩杂音的人。

       钙化瓣膜病引起的二尖瓣关闭不完全的迹象类似于一般的慢性二尖瓣狭窄。二尖瓣反流会增加左房压力,扩大左房,导致房间性心律失常。国内报道MAC发生房颤的人有68.2%均有左房扩大。Aronow并发房颤的人左房大小正常27.8%。二尖瓣反流易发生细菌性心内膜炎,甚至瓣环周围脓肿,当钙化侵入瓣叶时可发生血栓形成。一般来说,致命的主动脉栓形成主要来自钙化的肿瘤样块。栓形成会导致大脑和视网膜等重要器官栓塞。Nair报道MAC脑栓塞的发生率约为11%。

       

       本病患者早期无临床症状,心绞痛、心力衰竭、晕厥等后期症状无特异性。这种退行性变化导致相应的瓣膜狭窄或不完全关闭,噪声可以成为进一步检查的线索。但值得注意的是,噪声部位往往与瓣膜病理变化无关,主动脉瓣膜病变的噪声可能不在主动脉瓣膜区域,经常在二尖瓣膜区域听到。大多数患者的单瓣膜病变可以在多个部位听到噪音,这使得临床诊断困难。然而,随着超声技术的发展,该疾病的诊断变得敏感70%结合心电图和左右X线路检查可以进一步提高诊断率。排除其他心血管疾病引起的钙化。

       本病缺乏统一的诊断标准,综合文献报告提出以下诊断标准:①60岁以上;②超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化,病变主要涉及瓣环、瓣基底和瓣体,而瓣尖与瓣叶交界处影响较小;③X影像增强透视、高压摄影或心血管造影有瓣膜或瓣环的钙化阴影;④临床或其他具有瓣膜功能障碍的检查证据;⑤除风湿性、梅毒性、乳头肌功能不全、肌腱断裂、感染性心内膜炎等瓣膜病变外,无先天性结缔组织异常、钙磷代谢异常的疾病或病史。

 

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