浆细胞性骨髓瘤有哪些症状

       本病起病缓慢，部分患者可长期无症状，但血清蛋白电泳发现单克隆免疫球蛋白(IG)峰，或尿中轻链阳性，称为“骨髓瘤前期”，此期可长达3～5年.主要临床表现分为以下两类：

       骨髓瘤细胞对各组织浸润①渗透骨骼。最常见的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊柱和四肢长骨的近端。由于肿瘤细胞在骨髓腔内的无限增殖，弥漫性骨质疏松症或有限的骨质损伤。骨痛是最常见的早期症状，腰部最常见，其次是胸骨、肋骨和四肢骨。疼痛可以是间发性或游走性的，然后逐渐加重和持续性。局部压痛、隆起或波动；病理性骨折可伴有病理性骨折，通常不在负重部位，次骨折。X辐射检查可发现典型的多发性溶骨病变、弥漫性骨质疏松症、病理性骨折等，有助于诊断。②渗透到骨髓中。肿瘤细胞在骨髓中大量增殖，导致骨髓明显变化、增生减少、活跃或活跃。骨髓瘤细胞占10％～90％；，细胞体积不同，直径15～30μm，卵圆形或圆形，胞浆丰富，深蓝色或亮蓝色，可有空泡，核旁透明区域不明显。核圆形或椭圆形，偏向于细胞一侧，染色质粗网状，含1～两个核仁大而明显。有时在一个细胞中可以看到2个核仁。～3个细胞核.成熟的红细胞通常是钱串状的。在周围的血液中，表现为进行性正常细胞和色素性贫血。在涂片中，红细胞呈钱串状。白细胞和血小板的计数可以正常或低，晚期全血细胞减少。③渗透到其他器官中。由于脊柱骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或大脑和脊髓的渗透，可引起神经痛、感觉异常甚至瘫痪。由于全身肿瘤细胞的渗透，肝脏、脾脏和淋巴结肿大，这在肝脏还可以侵入其他器官，导致相应的临床小组表现。由于骨损伤和骨吸收，大量的钙进入血液，加上M蛋白质与钙的结合会增加结合钙，导致高钙血症和尿钙的增加。

       与M蛋白质相关的临床表现如下：①尿蛋白，约40～70％.骨髓瘤患者出现在尿液中Ig轻链，叫本斯·琼斯氏蛋白是由瘤细胞合成的Ig轻链多于重链，轻链分子小，可自肾小球滤过，出现在尿液中，轻链量少时不易检出，以浓缩尿为电泳阳性率高。②第一小时血沉增加到100mm以上。③出血倾向、血小板减少和M由蛋白质引起的血流缓慢、血管壁损伤、血小板和凝血因子功能障碍，患者常有出血倾向，表面治疗为粘膜出血、皮肤紫癜，晚期可有内脏或颅内出血，造成严重后果。④肾功能衰竭，由于轻链在肾小管中的沉积，高钙血症和高尿酸血症损害肾小管的重吸收功能，肿瘤细胞浸润肾脏等原因，国内慢性肾功能不全是该疾病的显著特征之一。在疾病的晚期，尿毒症可能会成为死亡的各种原因。⑤易受感染，正常Ig含量降低常导致等奖免疫功能障碍。患者常反复感染，常见于肺部和尿路感染。⑥高粘度综合征，大量单克隆Ig提高血液粘度，使血流缓慢，引起微循环障碍，特别容易损伤视网膜、大脑、肾脏等器官，引起头晕、视力障碍、手脚麻木等症状，严重影响大脑功能，可导致昏迷。这种综合征在许多情况下都很常见IgM骨髓瘤和巨球蛋白血症。⑦雷诺氏现象，部分患者单克隆Ig是球蛋白冷沉淀，球蛋白冷凝沉淀，引起微循环障碍，手脚发绀、寒冷、麻木或疼痛，热症状缓解。⑧淀粉样变性，少数患者伴有淀粉样变性，淀粉样物质广泛沉积在组织、器官和肿瘤中，导致周围神经、肾、心、肝、脾病变，导致肝、脾肿大、关节疼痛、神经功能异常等临床表现。

       1.骨痛。骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度不同，早期往往是轻度和暂时的，可以随着病程的进展而变得持续和严重。严重或突然的疼痛往往表明病理性骨折。据北京协和医院介绍，有125例MM首发症状分析，80例(64.0％)以骨痛为主诉，腰骶部最常见(28).0󿁗).0ÿ)四肢长骨较少(9).0％)少数患者肩关节或四肢关节疼痛。绝大多数(90％～93％；)患者在整个病程中会有不同程度的骨痛症状，但少数患者总是没有骨痛。

       除骨痛、病理骨折外，还可出现骨肿瘤，肿瘤细胞从骨髓渗透，侵入骨皮质、骨膜及相邻组织，形成肿块。在多发性骨髓瘤中，这种骨肿块通常是多发性的，常见的部位是胸肋骨、锁骨、头骨、鼻骨、下颌骨和其他部位。与孤立的浆细胞瘤不同，其病变不仅频繁，而且已经侵犯了骨髓，并有大量的单克隆免疫球蛋白分泌。

       2、贫血及出血倾向。贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析，绝大多数(90％；)患者在病程中有不同程度的贫血，其中部分(10.4％；)患者主诉贫血症状。贫血程度不同，一般病程早期轻，晚期重，血红蛋白可降至<50g/L。贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞的恶性增生和浸润，排出造血组织，影响造血功能。此外，肾功能不全、反复感染、营养不良等因素也会导致或加重贫血。

       出血倾向在这种疾病中并不少见。北京协和医院125例中有8例以出血为首发症状就医，病程中有10例出血倾向。％～25％；。出血程度一般不严重，主要表现为粘膜出血和皮肤紫癜，常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤，晚期可发生内脏出血和颅内出血。出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是由于骨髓造血功能抑制，凝血障碍是由于大量单克隆免疫球蛋白覆盖血小板表面和凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面，影响其功能，引起凝血障碍。免疫球蛋白异常增加增加血液粘度，血流缓慢，损害毛细血管，也可引起或加重出血。

       3、反复感染。本病患者易发生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4％)，其中大部分是肺部感染。部分患者因反复肺炎住院，进一步检查方确诊为MM并发肺炎MM感染是患者死亡的重要原因之一。这种疾病易感染的原因是正常的多克隆B细胞——浆细胞的增生、分化和成熟受到抑制，正常的多克隆免疫球蛋白产生减少，而异常的单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，导致身体免疫力下降，致病菌利用空虚。T细胞和B化疗药物和肾上腺皮质激素的应用也增加了感染的几率。

       4.肾脏损伤。肾脏病变是本病常见且特征性的临床表现。由于单克隆免疫球蛋白产生异常，重链与轻链的合成失去平衡，轻链产生过多，相对分子质量仅为2.3万的轻链可由肾小球过滤，被肾小管重吸收，轻链重吸收过多导致肾小管损伤。此外，高钙血症、高尿酸血症、高粘度综合征、淀粉样变性和肿瘤细胞浸润都会导致肾脏损伤。患者可以有蛋白尿和本尿-周(Bence-Jones)镜下蛋白尿和血尿容易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是MM死亡的原因之一。在大多数情况下，肾功能衰竭是慢性和渐进性的，但在少数情况下，急性肾功能衰竭主要是由高钙血症和脱水引起的。如果处理得当，这种急性肾功能衰竭也是可逆的。

       5.高钙血症。血钙升高是由于骨损伤导致血钙逸出血液，肾小管对钙的分泌减少，单克隆免疫球蛋白与钙的结合。高钙血症的发病率报告不同，欧美国家MM诊断时高钙血症发病率为10％～30％.当病情进展时，可达300％～60％。我国MM高钙血症的发病率约为16％；，低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘，严重者可引起心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏中，对肾脏造成损害，严重者可引起急性肾衰竭，威胁生命，需要紧急治疗。

       6.高粘度综合征。血液中单克隆免疫球蛋白异常增加，一是包裹红细胞，减少红细胞表面负电荷之间的排斥，导致红细胞聚集，二是增加血液粘度，特别是血清粘度，血流不畅，导致微循环障碍，引起一系列临床表现，称为高粘度综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全，严重影响脑血流循环，可导致意识障碍、癫痫发作甚至昏迷。眼底检查显示，视网膜静脉扩张呈袋状扩张“香肠”，伴有出血和出血。由于免疫球蛋白包裹血小板和凝血因子表面，影响其功能，血流缓慢损伤毛细血管壁，常有出血倾向，尤其是粘膜出血(鼻、口、胃肠粘膜)。老年患者血液粘度增加、贫血、血容量增加可导致充血性心力衰竭。雷诺也可能发生。

       高粘度综合征的发生不仅与血液中免疫球蛋白的浓度有关，白的类型有关。当血液粘度（血浆或血清粘度）超过正常3倍时，血液中单克隆免疫球蛋白浓度超过30倍g/L高粘度综合征易发生。在各种免疫球蛋白类型中，IgM相对分子质量大，形状不对称，有聚集倾向，最容易引起高粘度综合征。IgA和IgG多聚体容易形成，也容易引起高粘滞综合征。

       7.高尿酸血症。血尿酸升高>327μmol/L者在MM常见。北京协和医院MM91例中，61例(67％)有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状，但可造成肾脏损害，应予预防和处理。

       8.神经系统损伤。肿瘤细胞浸润、肿瘤压迫、高钙血症、高粘度综合征、淀粉样变性和病理性骨折引起的机械压迫可成为神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样，可表现为周围神经病变和神经根综合征，也可表现为中枢神经系统症状。胸腰椎压缩性病理性骨折可引起截瘫。北京协和医院125例中有12例神经系统病变，3例周围神经病变，3例神经根损伤，2例颅内损伤，4例脊髓压力引起截瘫。

       9.淀粉样变性。免疫球蛋白的轻链和多糖复合物沉淀在组织器官中，即本病的淀粉样变性。舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等。受累的组织器官往往很广泛，可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥大、心脏扩张、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全等。淀粉样变性的诊断依赖于组织活检病理检查，包括形态学、刚果红染色和免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性MM的发生率为10％～15％，而我国的发生率为1.6％～5.6％.。淀粉样变性损害正中神经“腕管综合征”(carpaltunnelsyndrome)在西方国家很常见，但在中国没有报道。

       10、肝脾肿大及其他瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者，脾大见于约20％；患者一般为肝脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可能有关节疼痛，甚至关节肿胀和类风湿性结节，以及系骨关节淀粉变性。瘙痒、红斑、坏疽脓皮病、多毛等皮肤损伤仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病，据认为是单克隆免疫球蛋白和脂蛋白结合的结果。