一、治疗

   

       DIC治疗原则是顺序、及时、个性和动态,主要治疗包括基础疾病治疗和诱因清除、抗凝治疗、凝血因子补充、抗纤维溶解治疗、溶栓治疗和症状治疗,除症状治疗外,过去主张其他治疗可酌情同时进行,但近年来倾向于顺序治疗,即按上述顺序,各种治疗,只有在前一种治疗效果不满意时,下一种治疗。

   

       1.基础疾病的治疗和诱因消除,如控制感染、纠正休克、缺氧、酸中毒等基础疾病和诱因。

   

       2.抗凝治疗至今仍终止DIC重建凝血抗凝平衡的重要措施是减少器官功能损伤。

   

       (1)肝素治疗:

   

       ①适应证:目前比较一致的认识是:肝素还是目前的DIC抗凝治疗最重要的药物,以下情况DIC患者可考虑尽早治疗肝素:A、不合血型输血;B、羊水栓塞;C、急性白血病或其它肿瘤;D、感染性流产;E、暴发性紫癜;F、中暑;G、子痫、肾病、肺心病、糖尿病等高凝状态的基础疾病;H、亚急性或慢性DIC;I、急性DIC的早期;J、早产儿、腹水自体静脉输液、巨大海绵状血管瘤等。

   

       感染性DIC,重症肝病DIC及新生儿DIC肝素的使用还存在争议。

   

       (2)禁忌证。

   

       ①手术或损伤伤口未良好止血者。

   

       ②最近有大咯血结核病或大量出血活动性溃疡。

   

       ③蛇毒所致之DIC,④晚期患者有多种凝血因子缺乏和明显的纤溶亢进。

   

       ⑤剂量:既往强调“足量”,如普通肝素(肝素钠)DIC可用药4。5万~9万U/d,近年来,随着对肝素作用的深入了解和制剂的改进,以及综合治疗措施的应用,常规或大剂量使用会增加或加重出血并发症。

   

       ⑥常规肝素用量:急性DIC,1。5万~4。5万U/d,一般用1。5万U/d左右,每6h用量不超过7500U,根据病情可连续使用3~5天。

   

       肝素[替地肝素(tedelparin,fragmin)]与常规肝素相比,前者具有较高的生物利用率和抗因子Ⅹa抗凝酶作用强,抗凝酶作用弱AT-Ⅲ依赖性小,导致血小板减少,抗凝作用慢,出血并发症少。最近,它被广泛使用。常用剂量是抗性Ⅹa75~150U/(kg·d),据日本学者观察,连续5天抵抗Ⅹa75U/(kg·d)更安全有效。

   

       ⑦用法:过去强调持续静脉滴注,认为血浆抗凝浓度可以保持稳定安全。近年来,提倡每6小时一次皮下注射。

   

       ⑧目前,低相对分子质量肝素提倡每6小时1次皮下注射,根据病情可连续用药3~5天。

   

       (3)其它抗凝抗血小板药物:

   

       ①丹参或复方丹参注射液:实验和临床研究表明,丹参具有一定的抗凝和抗血小板作用DIC在治疗中,该药具有疗效肯定、安全、无严格血液监测、无明显不良反应等优点。它不仅可以与肝素结合,减少后者的剂量,还可以在慢性中使用DIC,在缺乏诊断和血液监测试验的情况下,疑似病例和主要抗凝剂单独使用:复方丹参注射液20~40ml,加入5%葡萄糖注射液100~200ml2~4次/d,可连续使用3~5天。

   

       ②右旋糖酐40葡萄糖注射液:本药具有抗血小板、补血容量、疏通微循环的作用DIC每次常用剂量都有一定的辅助治疗价值500ml,静脉滴注每天不超过1000ml,可连续使用3~5天。

   

       ③双嘧达莫:抑制血小板cAMP代谢抑制血小板聚集,具有一定的抗血栓作用,每次200~500mg,置100~200ml静脉滴注在输液中,2~3次/d,为避免局部血管刺激,部血管刺激。

   

       ④AT-Ⅲ:近年来,研究表明,近年来,AT-Ⅲ水平消耗降低约见于80%的急性DIC患者,这既可降低人体抗凝活性,加速,加重DIC病理过程也导致肝素治疗效果差,出血并发症增多,因此及时补充AT-Ⅲ是DIC治疗治疗的关键措施之一AT-Ⅲ制剂时,全血或血浆可分别含有每毫升AT-Ⅲ1U或2U计算。

   

       ⑤阿司匹林:抗血小板主要用于慢性或亚急性DIC,每次50~250mg,2~3次/d,可连续使用5~10天或更长时间。

   

       ⑥噻氯匹定(ticlopidine):通过稳定血小板膜抑制抗血小板药物ADP由于血小板激活,临床上已用于预防脑血栓形成DIC在急性和慢性中发挥重要作用DIC治疗,用法:250mg,2次/d,共5~7天,其副作用主要为出血倾向。

   

       ⑦其他中草药:川芎、三七、红花、桃仁、穿心莲等活血化瘀药物具有不同强度的抗凝或抗血小板作用,可单独或联合使用DIC辅助治疗,疗效好,其中川芎有静脉注射制剂,每次20~30ml,1~2次/d,可连续使用1周以上。

   

       3.补充血小板和凝血因子

   

       (1)适应证:

   

       ①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

   

       ②病因及抗凝治疗已清除,DIC控制不好。

   

       ③最近,一些学者认为一些基本疾病很容易迅速消除DIC患者,如病理产科和创伤,或不适合使用肝素等抗凝治疗,可在积极治疗原发病的前提下补充血小板或凝血因子DIC有效控制。

   

       (2)主要制剂

   

       ①新鲜全血:除组织因子外,还可提供血小板和所有凝血因子,以快速纠正急性因子DIC在患者心功能允许的情况下,低血小板和凝血因子的状态可以一次输血800~1500ml,或按20~30ml/kg输入使血小板升高50×109/L以上,各种凝血因子升至50%以上,为避免血小板和凝血因子的输入再次诱发或加重DIC,每毫升血(其他血液制品也是如此)可在输血时加入肝素5~10U根据作者10多年的经验,这种方法可以避免(我们称之为肝素化血液制品输注)DIC出血并发症无复燃的危险。

   

       ②新鲜血浆:除红细胞外,其他与新鲜全血相同,但血小板、凝血因子浓度约增加1倍,血浆可减少患者输入液体总量,避免心脏负荷过重,也可避免红细胞输入血液粘度增加和红细胞破碎,膜磷脂释放不利DIC有学者发现了这些因素,45min输入新鲜血浆1000ml,可使患者因子Ⅷ:C活性由20%提高到100%,纤维蛋白原增加到1。L以上,血小板上升50×109/L以上。

   

       ③血小板悬液:20×109/L,疑似颅内出血或器官出血广泛而严重DIC患者需要紧急输入血小板悬液,习惯上会500ml正常全血分离的血小板称为1U,血小板输入剂量升至患者血小板计数50×109/L以上为宜,为此目的,24h内输血小板不少于内输血小板10U,或按每5kg体重输入1U,或按血小板10U/m2输入体表面积。

   

       ④纤维蛋白:原急性DIC低纤维蛋白原症明显或出血极为严重的,可进行纤维蛋白原输注,首次剂量2。0~4。0g静脉滴注可根据病情重复使用,使血浆纤维蛋白原升至1。0g/L以上为准,24h总量为8。0~12。0g,纤维蛋白原半衰期长100h在无明显纤溶亢进的患者中,24h以后一般不需要使用这种制剂。

   

       ⑤因子Ⅷ凝血酶原复合物:DIC在治疗实践中,很少使用,但严重的肝病和DIC患者偶尔使用适应证。

   

       四、纤溶抑制剂

   

       (1)适应证:根据现代观点,这类药物在DIC主要适应证有:

   

       ①有明显的纤溶亢进临床和实验证据DIC患者。

   

       ②DIC继发性纤溶亢进已成为晚期出血的主要原因。

   

       (2)主要制剂:

   

       ①氨基己酸:2。0~10。0g/d,慢慢注射或滴注分级静脉,休克者慎用。

   

       ②氨甲苯酸:0。2~1。0g/d,静脉注射或静脉滴注。

   

       ③氨甲环酸:0。5~2。0g/d,静脉注射或静脉滴注。

   

       ④抑肽酶:系广谱蛋白酶抑制剂,兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ理论上最适合激活,如纤溶和凝血DIC治疗,首剂5万U,随后以1万U/h静脉滴注持续,或总量10万~20万U/d,静脉滴注分级。

   

       5.溶血栓疗法

   

       (1)适应证:因为DIC中晚期多伴有继发性纤溶亢进,因此溶栓疗法使用较少,仅用于以下情况。

   

       ①器官功能不全表现突出,上述治疗未能有效纠正。

   

       ②DIC结束时,凝血和纤溶过程已终止,器官功能恢复缓慢或不良。

   

       ③临床和实验室检查有明显的血栓栓塞证据。

   

       (2)主要药物:

   

       ①尿激酶(UK):第一剂常用剂量4000U/kg,然后静脉注射400U/h持续滴注,由于药物效果不是选择性的,注射可导致全身纤维溶解激活和纤维蛋白原降解,因此使用较少,近年来国外开发了单链尿激酶,其激活纤维溶解效果取决于纤维蛋白的存在,特异性强,疗效强,不良反应少。

   

       ②组织纤溶酶原激活剂(t-PA):近年来开发的高效特异性纤溶酶原激活剂,在纤维蛋白存在的条件下,具有较强的激活纤溶酶原作用,常用剂量90万~150万U,于30~60min或以内静脉注射5000U/(kg·h)静脉滴注持续。

   

       ③纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC):它是一种新型的高效溶栓药物。它在体外没有溶栓活性。进入血液后,与纤维蛋白结合,产生脱酰基水解反应,暴露纤溶酶原活性中心,激活血栓形成纤溶酶,促进纤维蛋白的降解。t-PA比较,APSAC半衰期长,与纤维蛋白亲和力强,过敏反应少,是一种有效的溶栓药物DIC溶栓治疗已成功报道,用法:每次30mg,滴入莫菲管2~3次/d,连用3~5天。

   

       6.其他治疗

   

       (1)糖皮质激素:DIC患者不宜常规使用本药,但可考虑以下情况:

   

       ①糖皮质激素治疗者需要基础疾病,如各种异常反应性疾病DIC。

   

       ②感染-并发性中毒性休克DIC采取强有力的抗感染措施。

   

       ③并发肾上腺皮质功能不全。

   

       (2)山楂碱:本药能缓解血管痉挛,改善微循环,纠正休克,DIC早,中期可预应用,剂量每次10~20mg,静脉注射或静脉滴注2~3次/次d。

   

       7.疗效标准

   

       (1)愈合:①消除或控制基本疾病和诱因,②DIC症状和体征消失,③实验室指标恢复正常。

   

       (2)改进:上述三项指标中一项未达标或两项未完全达标的。

   

       (3)无效:上述指标均不能达标或患者不能达标DIC死亡。

   

       二、预后

   

       据统计,DIC治愈率50%~80%,好转率20%~30%,病死率20%~40%。

   

 

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