腹腔室隔综合征的治疗方法

       一、治疗

       1.腹腔减压:ACS器官功能不全的根本原因是腹压升高，所以腹压是唯一有效的治疗方法。进一步确定ACS诊断依据。Maxwell(1999)报道发生ACS平均减压时间为3h所有病例都存活，平均25h每个人都死了。因此，尽快了解和减压可以显著改善预后。术中肠道高度水肿，切口膨胀，不能强行关闭，切口减压必须延长。虽然有作者提出腹部压力是2.67～3.33kPa（20～25mmHg）时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术

       为了防止减压后的血流动力学紊乱，在改善持续监测的条件下，首先补充液体复苏的有效血容量，减少静脉回流，以保持心脏排出，同时充分给予氧气。腹部内压迅速下降，可能导致死性再灌注综合征，甚至严重的低血压和心跳骤停，可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等待应用2升0.45％氯化钠液加100g甘露醇和100mmol开腹减压前给予静脉注射碳酸氢钠，可避免再灌注损伤或将其降至较轻。

       腹部减压后，皮肤和筋膜不缝合可以最大限度地减少腹部压力，但会导致内脏膨胀和肠瘘。此时，应避免强迫正式腹部，并选择以下暂时性“关腹”方法。

       2.暂时性“关腹”技术

       到目前为止还没有暂时性“关腹”技术比较研究，因此临床报告是基于个人经验。虽然有更多的文献报道试图扩大中间切口，用20~30布钳或单个尼龙线连续缝合皮肤，筋膜不缝合可以防止腹部高压，但在少数情况下，这种方法不足以减轻压力，仍然可以使腹部压力6.66kPa（50mmHg）或更高。

       武汉职工医学院附属医院普外科ACS对于严重急性胰腺炎和化脓性胆管炎，腹腔减压后自发选择3升静脉营养输液袋作为临时关腹材料。在气管插管全身麻醉下，剑突出到脐下3cm中间切口进入腹部，进行胆囊切除术和胆总管检查T管道引流、胰膜切开坏死组织清除和胃造瘘手术后，用13升静脉营养输液袋切开两侧，暂时与筋膜边缘线缝合“关腹”，将气管插管带回病房SIMV辅助呼吸。术后尿量恢复，气道压峰值≤2.94kPa（30cmH2O），SpO298％；输液塑料袋覆盖下的小肠膨出明显高于腹壁，随呼吸波动。通过塑料袋，可以看出小肠颜色正常，有肠梗阻，如蠕动和无肠扩张。2h小肠后膨胀停止波动，腹壁再次紧张，无尿，气道压峰值7.85～9.81kPa（80～100cmH2O），SpO285％，最终死于腹腔室隔综合征器官功能不全。这种死亡教训是患者诊断和治疗过晚，手术减压不及时。切口不够大，没有完全减压。武汉职工医学院附属医院普外科后4例ACS病例为早期手术，剑突至耻骨联合中切口开腹减压，结果存活3例，术后仅1例因误吸窒息致死。暂时使用3升塑料袋“关腹“，不仅具有无菌可靠、表面光滑、容量大以及透明能观察腹内脏器及有无出血等待点，而且价廉易得、使用方便。相比之下，其他假体材料价格昂贵且不易得到，故难以使用。

       三、正规关腹：复苏良好病例，如出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，则可去除开腹减压覆盖假体，清除切口内线头异物，用钢丝在腹膜外减张缝合关腹，皮肤可另行对合缝合，皮下和筋膜、腹膜不需缝合，此即整块缝合（massclosure）腹壁技术。

       二、预后

       虽然腹腔室隔综合征的发病率较低，但其死亡率可高达62.5％～75％。原因是对这种疾病缺乏了解。但腹腔室隔综合征早期诊断，开腹及时减压，减压后所有病变都能迅速逆转。