治疗的原则和策略NHL(非霍奇金淋巴瘤)的治疗很大程度上取决于分类,尤其是内源B细胞的NHL除高度恶性外,大多对化疗和放疗敏感,缓解期长,治愈率高;T细胞来源的NHL除了低度恶性外,虽然对放化疗很敏感,但很难长期控制,生存率也很低。但这只是目前的常规治疗,高度恶性NHL由于增殖率高,对化疗和放疗也很敏感。如果可以通过骨髓或造血干细胞移植和应用集落刺激因子进行强化治疗,治愈率可以大大提高。

       治疗过程总结如下:①肿瘤在第一阶段尽可能去除;②此后进入第二阶段,重点恢复疾病体力的各个方面,特别重视免疫和骨髓功能;③以后根据情况进行强化治疗;④治疗后,患者的免疫力也需要不断改善。在治疗肿瘤的同时,注意保护患者的身体,特别是免疫、骨髓功能、肝肾功能也非常重要。

       治疗失败的主要原因:①局部治疗不彻底,或治疗不成功后局部复发;②重要器官的广泛侵犯;③严重损害机体免疫功能,为复发播散创造有利条件。

       NHL治疗方式
       1.对于有限的肿瘤:特别是原发于某些器官结外的肿瘤NHL,可先进行手术和(或)区域放射治疗,然后根据情况进行化疗或生物治疗。对大多数人来说Ⅰ、Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤的治愈率很高。

       2.对于已传播的,Ⅲ:Ⅳ期B细胞淋巴瘤或有明显传播趋势的细胞淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤先化疗更有利。在播种趋势得到控制后,采取必要的手术或放疗,加强局部或区域控制。对于较大的肿块(通常指肿瘤直径)≥10cm或纵隔肿块超过胸部横径的1/3)或胃、肠等空腔器官化疗后放疗或手术可显著降低复发、穿孔、出血、梗阻等并发症的机会,往往是成败的关键。

       3.对于第一次治疗失败或治疗后复发的患者,应考虑加强骨髓或造血干细胞移植的治疗。这些病例只有通过加强治疗(高剂量化疗加充淋巴结照射)才有可能治愈。

       4.生物治疗NHL治疗有一定的地位:最近的数据显示中度恶性NHL在8周CHOP如果在化疗中添加干扰素α-2a可显著提高5年的治愈率。在我国,扶正中药配合化疗也在一定程度上提高了长期治愈率。利妥昔单抗(美罗华)对单克隆抗体CD20阳性的B无论是单药还是与淋巴瘤相关CHOP联合应用方案疗效突出。B淋巴瘤治疗的重要进展之一。

       5.全身性低的恶性NHL患者:身体免疫和肿瘤处于相对脆弱的平衡状态。过度治疗不仅不能提高治愈率,而且会损害身体的免疫功能。在这种情况下。仔细观察,等待肿瘤发育,即所谓的watchandwait,能使患者长期带瘤生存。
       
       NHL一些可能发生的特殊情况及其处理
       上腔静脉压迫综合征:多发生于纵隔NHL。急性上腔静脉压迫症应作为急性治疗。除氧吸入、利尿剂和氢化松外,最好给予氮芥末、硝卡芥末(肿瘤芥末)、环磷酰胺或多柔比星(阿霉素)等快速周期的非特异性药物。最好不要先做放疗,因为放疗可能会引起充血和水肿,导致呼吸压迫加重。但最好在化疗缓解后使用放疗。注射化疗药物最好从下肢冲入,以免因上肢静脉回流不良而引起广泛的静脉内膜炎。

       2.椎管内压:可作为首发症状,也可在治疗过程中出现。脊髓急性压迫应作为急性治疗。硬脊膜外的恶性淋巴瘤可伴有或不伴有骨侵袭或脊柱旁肿块。大多数患者感到背痛、肢体麻木、四肢无力和尿失禁。腰椎穿刺可以通过CT、MRI或者脊髓造影可以更清晰地定位。

       椎板切除术一般应立即进行,并进行活检,以缓解脊髓压迫,争取功能恢复。每4周35~进行放疗40Gy。如果无条件手术,可以在放疗前给予大剂量的氮芥或环磷酰胺。

       3.感染:很多患者晚期免疫力低下,很多抗肿瘤药物和激素都是免疫抑制药,放疗也有免疫抑制作用,尤其是照射肺部时,局部组织抵抗力低,容易并发感染。更重要的是一般的细菌感染,真菌感染,尤其是常见的白色念珠菌和新型隐球菌,主要是肺和脑膜。其次是病毒感染,尤其是年轻患者,容易出现带状疱疹。

       治疗原则首先要注意矫正治疗和皮肤、呼吸道和消化道的卫生。一旦发生,应及时处理。中药野菊花、金银花、薄荷煎剂通常会雾化吸入呼吸道感染,根据病原体服用或注射适当的抗生素。真菌感染需要氟康唑或酮康唑。带状疱疹一般主要是预防继发感染。最近有报道称,干扰素和阿糖胞苷具有抗病毒作用,对淋巴瘤也有抑制作用,对恶性淋巴瘤并发带状疱疹也有很好的治疗作用。

       4、发烧:恶性淋巴瘤发烧有时难以识别,是全身症状之一,还是合并感染,需要更全面的检查(包括详细的体检和常规检查、血尿培养、胸片、腹部CT、抗链球菌溶血素“O”凝集试验、细胞免疫检查等)及观察始能肯定。

       对于长期不明原因的发热,许多单位连续3~5天尝试广谱抗生素和氢化松静脉滴注,以保护患者避免过度消耗。异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、消炎痛)、孕烯诺龙(抗炎松)等小剂量抗过敏药和解热药也可达到解热的目的。但这些治疗往往会掩盖矛盾,因此只能暂时使用。中药清热解毒,滋阴凉血,对解热有一定作用。

       5.贫血:恶性淋巴瘤严重贫血往往是预后不良的表现。除输血外,应尽量查明是否有骨髓侵袭、溶血等因素,并根据情况进行治疗。骨髓侵袭时,可使用合并化疗,但剂量应较低。肾上腺皮质激素可用于溶血因素。如果有脾功能亢进,应考虑手术。矫正中药和睾丸激素有利于纠正慢性贫血,但根本治疗仍然充分控制肿瘤,从而促进贫血的纠正。必要时可选择红细胞生成素(EPO),对肿瘤患者贫血有很好的纠正作用。

       6.血尿酸升高和尿酸结晶:恶性淋巴瘤可在晚期或有效治疗后增加血尿酸和尿内排出,甚至在泌尿系统中形成结晶,导致梗阻和无尿。

       肾功能、血尿酸和尿常规应在治疗前进行常规检查。对病变广泛或血尿酸高的患者,应在治疗前和治疗中服用别嘌呤醇100mg,4次/d,并确保有足够的液体摄入。服用碱性药物也有助于预防尿酸结晶。

       7、穿孔、出血:胃肠道恶性淋巴瘤在疾病发展和治疗过程中可发生穿孔、出血。因此,我们应该保持警惕和预防这种可能性。一般治疗应缓慢进行,而不是冲击治疗,以促进身体的修复,跟上肿瘤的崩溃。治疗前大便隐血为阳性患者,可适当给予止血药,治疗应更加谨慎。一旦穿孔或出血,应尽快进行手术。

       8.妊娠和分娩:对一般情况良好治疗后长期缓解的患者影响不大。有人统计了3212例患者(其中女性占58%)3687个活婴经治疗后长期存活,3.7%。而且对病情及治疗无不良影响。我们有不少儿童患者治愈,成年后结婚并正常妊娠,其子女均正常。

       然而,对于病情不稳定或正在接受治疗的患者,怀孕往往会给患者带来过重的负担,甚至导致疾病迅速恶化。从患者的具体情况来看,如果在早孕期间患有恶性淋巴瘤,则应引产,因为放疗和化疗可能会对胎儿产生影响;如果可以在妊娠后期观察,病情加重,则引产。治疗后,应至少避孕2年,然后考虑生育问题。男性患者在放射和大量化疗后可能缺乏精子,最好避孕至少1~2年,但未来仍有正常生育能力。

       9.胸膜腔和心包积液:肿瘤发育侵犯胸膜或心包引起的积液应进行化疗。有些患者可以通过全身药物控制,有些患者需要注射氮芥末、多柔比星(阿霉素)、顺铂或阿地白介素(白细胞介素)-2)等等。剂量一般根据积液量、发生时间和浆膜吸收情况确定,通常高于常用静脉注射量。2~4次腔内注射可获得更好的控制效果。部分患者浆膜积液是由于相邻组织较大的肿块,最好在积液控制后使用放疗。

       部分患者因放射后或邻近组织压迫淋巴回流而有积液,通常为漏液,应与肿瘤侵袭引起的渗出液鉴别。

       国际非霍奇金淋巴瘤预后指数有助于指导治疗方案的选择和预后的评估。高危病例可选择强化联合化疗。


非霍奇金淋巴瘤的西医治疗方法
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