胆管肿瘤的治疗方法

       胆管肿瘤的治疗取决于病因和肿瘤情况，手术是确定肿瘤类型，决定肿瘤是否可以切除，建立胆汁排水最直接的方法，最常见的情况是肿瘤不能完全切除，绝大多数肿瘤对放疗不敏感，化疗有时可以缓解一些症状。

       一些癌性胆道梗阻患者出现疼痛、瘙痒和细菌感染引起的脓肿，如果病情不允许手术。医生可以通过纤维内镜插入导管（旁路管），使胆汁和脓液绕过肿瘤瘤。这种方法不仅可以排出积累的胆汁和脓液，还可以控制疼痛，缓解瘙痒。

       一、术前护理

       1.心理护理:为患者创造良好的治疗和休息环境，尽快完成患者的角色转换。胆管肿瘤患者由于疼痛、黄疸等原因，思想负担重，情绪低落。鼓励患者倾诉，消除焦虑、恐惧和紧张，建立信心，加强沟通，介绍疾病诊断和治疗进展，熟练操作，增加相互信任，解释手术方法和可能的情况，减少对疾病的焦虑和压力。

       2、改善营养，加强肝脏治疗：梗阻性黄疸患者由于胆红素和胆汁酸盐的毒性作用，导致肝细胞损伤、纤维增生，最终导致胆汁性肝硬化、肝功能损伤；胆汁不能进入肠道，降低消化吸收能力和脂溶性维生素吸收，降低肝细胞代谢能力，降低蛋白质合成能力，可导致全身营养不良、腹腔积液、低蛋白血症，降低手术耐受性。术前应配合饮食护理，食用低脂、高糖、优质蛋白质、丰富的维生素易于消化饮食，改善患者的营养状况，提高手术耐受性。必要时，可与医生合作进行肠内或肠外营养。一般术前血清总蛋白应达到65g/L，清蛋白35g/L。

       3.密切观察生命体征、意识和尿量的变化:胆管肿瘤患者因梗阻性黄疸引起的内毒素血症会加重肝肾等重要器官的功能损害，导致肝肾综合征。因此，应观察病情，纠正水、电解质和酸碱失衡，准确记录24小时的进出。

       4.观察患者腹部症状和体征的变化:观察腹痛的性质和部位，是否有放射性疼痛。胆管肿瘤继发性胆管炎患者往往会加重病情。应更加注意体温、黄疸和腹膜刺激征的变化，并根据医生的建议及时给予抗感染药物，以控制胆管感染。

       5.高胆红素血症和内毒素血症可削弱肝脏的补偿和储备功能，降低机体免疫力和手术耐受性。必要时，应配合医生做好术前减黄、引流等工作PTCD密切观察黄疸的消退和实验室的检查结果。血胆红素一般降至171μmol/L下面，全身状况好转时，再做根治性手术。

       6.对症护理

       (1)高烧患者按医嘱进行药物或物理降温，密切监测体温变化。

       （2）疼痛患者应加强心理护理，了解疼痛的原因，观察疼痛的部位、性质和时间，必要时按照医生的建议进行镇痛治疗，观察镇痛效果。

       （3）加强黄疸患者的皮肤护理。瘙痒时，可引导患者用温水洗澡或用炉甘石洗涤剂止痒。穿棉质内衣，修剪指甲，保持双手清洁。严禁抓挠，以免损伤和感染皮肤。

       二、术后护理

       1.引流管的护理

       (1)观察并记录腹腔引流液的量、性状和颜色，第一个24小时内腹腔引流量一般不超过300ml，未来逐渐减少。如果引流量大，颜色鲜红，血压低，心率快，要警惕内出血的可能性，并立即通知医生治疗。肝叶切除术后患者应加强监测。

       (2)通常在胆囊切除术或胆肠吻合术或肝叶切除术后短时间内，少量胆汁会渗出肝脏截面或吻合口，一般会逐渐减少消失，无需治疗。

       期刊文章分类查询，如果期刊图书馆术后腹腔引流管胆汁流出，数量持续或增加，发烧，腹膜刺激，应及时协助医生处理。如果持续一周，应考虑胆瘘的形成，以确保排水顺畅，以防止膈脓肿或胆汁积累进入腹腔，形成胆汁性腹膜炎。

       (3)胰十二指肠切除术患者术后观察护理尤为重要，因为手术复杂，吻合口多。胰瘘是外科医生最关心的问题，早年发病率为15％～20％；病死率高达50％.目前，随着手术技术的发展和手术方法的改进，发病率为13％；病死率约为17％；左右。胰瘘的高发病率与胰腺的特殊结构和生化特征密切相关。胰腺结构主要是腺组织，支撑组织较少，薄膜薄，脆。胰肠一致时，胰腺容易被缝线切割撕裂。此外，胰液具有很强的消化活性。一旦胰液溢出并激活，胰瘘就会破坏一致性。胰瘘主要发生在术后5～7天与胰肠吻合不严、口张力过大、血液运输障碍、胰周感染、胰液引流不良有关。常表现为上腹痛、发热、引流液增多、乳白色，淀粉酶含量超过1.5万U/L，时间超过2周。保持排水畅通，观察排水量和性质的变化，控制感染；加强皮肤护理，使用氧化锌软膏，防止胰液刺激造成皮肤损伤；禁食，加强营养支持治疗；使用抑制胰液分泌的药物，如生长抑素。胰瘘空肠可行Roux-en-Y或瘘管空肠、瘘管胃吻合。

       （4）T管（T-tube）是胆管手术后护理的重点，应注意以下问题：

       ①适当固定，防止滑脱T管长度合适，让患者翻身，尽量不要固定在床上，以免涉及脱落，同时为患者及其家属提供相关的护理知识。

       ②随时检查T如果发现堵塞，应协助医生用无菌生理盐水低压冲洗用无菌生理盐水低压冲洗。

       ③观察和记录胆汁的颜色、性质和数量。胆汁的生理分泌量为600～800ml，色泽金黄，厚实清亮，无沉渣；通常术后第一个24小时T管有300～500ml胆汁流出后，随着胆总管水肿的消退，大部分胆汁进入肠道，引流量逐渐减少，每天约200ml。如引流超过500ml，多表示胆总管下端梗阻或胆肠吻合口狭窄；如果胆汁浑浊，有絮状物，多表示感染；比如胆汁稀薄，甚至水样胆汁，量多达1万ml，表示肝脏功能不良；如胆汁突然减少，应注意有无结石、蛔虫、坏死组织堵塞。

       ④鼓励患者起床，注意防止逆流，避免感染；卧床时不要把排水袋放得太低，以免胆汁过度流失。进食时，可在进食前1小时夹住T使胆汁进入十二指肠，帮助脂肪消化。

       ⑤对于长期留置T管道患者需要防止胆汁过度流失可收集胆汁，煮沸消毒后与果汁混合。目前，随着医疗技术的发展，恶性梗阻性黄疸患者多采用胆管支架，避免胆汁流失、电解质紊乱、消化功能障碍、感染、影响患者生活质量等问题，提高患者生活质量。

       ⑥观察患者皮肤、巩膜黄疸的消退和血胆红素的变化。为了了解胆管引流是否通畅，是否有发热、尿液和大便颜色的变化。

       ⑦术后2周行T造影前应试行夹管2～4天，并行碘过敏试验。随着造影剂的改进，有人提倡造影后不需要开放排水，但一般情况下还是会开放排水，使造影剂流出，减少副作用和感染。造影后夹管期间如有呕吐、右上腹胀痛、发热、黄疸复出，必须继续排水，以后可行ERCP检查治疗。

       ⑧如T管道造影显示正常，可考虑拔管。过去，拔管期多为术后半个月，但随着手术技术的发展，腹腔粘连技术的应用和引流管材料的改进，临床观察发现，T管道纤维窦的形成明显延迟。T大部分拔管时间推迟到术后一个月甚至更长。我院肝胆中心在术后一个月拔管引起胆汁性腹膜炎方面有经验教训。因此，拔管时间应根据患者的具体情况确定。拔管后，应注意观察患者腹部和胆汁的泄漏，并做好皮肤护理。

       2.并发症的观察和护理

       （1）术后凝血功能障碍和出血主要与手术原因和凝血功能障碍有关，特别是胆管肿瘤伴严重肝硬化和门静脉高压患者。严格观察患者的面色、意识、生命体征和腹部排水，记录排水液的数量、颜色和性质，保持有效的静脉通道。

       （2）胆瘘及胆肠吻合口瘘是胆管癌术后一种较为常见而严重的并发症。病人表现为局限性或弥漫性腹膜炎，与手术处理不当或拔除支撑管或T管道相关。在护理方面，应注意妥善保护各种排水管，保持排水畅通。对于老年人、体弱、营养不良、糖尿病和必须使用激素的人，应适当延长拔管时间。胆瘘发生后，应保持原有排水畅通，用腹部抗菌液冲洗，取半卧位，减少腹部污染；密切观察腹痛是否加重、范围是否扩大、体温是否升高，并准备再次手术。