主动脉瓣下狭窄的手术治疗

       根据形态，主动脉瓣下狭窄可分为膈膜型和管型，管型主动脉瓣下狭窄较前者罕见。主动脉瓣下狭窄的治疗方法有哪些？以下是主动脉瓣下狭窄的治疗方法。

       主动脉瓣下狭窄在婴儿期不会产生严重的左心室出血梗阻，临床症状也不严重，因此很少需要在婴儿期进行手术治疗。然而，在童年时期，梗阻性病变发展迅速。由于狭窄后血液湍流的影响，主动脉瓣叶片往往增厚，导致主动脉瓣关闭不完全，容易并发心内膜炎。

       手术治疗：1956年Brock在左心室进行闭式狭窄扩张。1960年Spencer狭窄病变在体外循环下开始直视切除。Rostan和Konez于1974年、Konno1975年各自应用主动脉-纤维管型主动脉瓣下狭窄的心室成形术。

       1.主动脉瓣下纤维隔膜切除术:

       冷心停搏液和局部心脏冷却应用于体外循环结合低温应用。在上升主动脉的根部做一个横向切口，以确定病变与二尖瓣前叶和心室间隔之间的解剖关系。左冠瓣基部及其相邻的无冠瓣与二尖瓣前叶相连，右冠瓣靠近房间间隔，右冠瓣与无冠瓣的交界处为膜部室间隔和房间束，主动脉瓣叶用拉钩牵引暴露的纤维隔膜。纤维隔膜的一般厚度为1~2mm。用镊子拉隔膜，用刀将隔膜从心室间隔切开。注意避免在靠近二尖瓣的前瓣上切割膜的心室间隔。隔膜附着在二尖瓣的前瓣上，应充分切除游离的前瓣，使其活动不受限制。切除右冠瓣下心室间隔肌区的隔膜组织不宜过深，以免损伤传导组织。如果隔膜附着在主动脉瓣上，应小心分离切除。切除所有隔膜组织后，将主动脉切口分两层缝合，左心腔充满血液，左心和主动脉残留气体排出后结扎。取下主动脉阻断钳。心跳恢复，体温升高到35℃以上可停止体外循环。

       对于主动脉瓣严重关闭不全的病例，主动脉瓣替换术应在主动脉瓣狭窄切除后同时进行。

       2.纤维隧道狭窄切除术:

       这种主动脉瓣下狭窄通常主动脉瓣环较小。为了缓解左心室流出道狭窄，大多数病例需要同时更换主动脉瓣。-心室形成术时应用体外循环结合心脏冷停搏液和局部心肌降温，保护心肌。建立体外循环后，阻断升主动脉，解剖升主动脉根部前壁脂肪组织，明确右冠状动脉开口的位置，纵向切开升主动脉根部前壁，切口右缘距右冠状动脉约7mm，为了在不影响右冠状动脉血流的情况下，在缝合主动脉切口时有足够的主动脉壁组织。主动脉瓣环在切口下缘向下和向左切开，并延伸到肺动脉瓣下方的右心室，以显示心室间隔的左右两侧。从主动脉瓣环切口下缘纵向切开增厚的心室间隔，全部切开主动脉瓣下管状狭窄。切除主动脉瓣，放置直径足够大的人工主动脉瓣，将大部分人工主动脉瓣(约60％)缝合环合固定在主动脉瓣环上。根据心室间隔切口和主动脉切口的形状、大小和长度，在心室间隔左侧固定编织下端，右心室一侧的缝线用聚酯垫片加固，织物放置在心室间隔的左侧。由于左室腔压力高，织物可以靠近心室间隔，减少了室间隔修复区域左右分流的可能性。织物中间与人工瓣膜的缝合环缝合固定，完成人工瓣膜置换。织物上部与主动脉切口边缘连续缝合，右心室出口切口用心包或补充连续缝合，心包上部缝合覆盖主动脉切口聚酯织物表面，完成心脏操作。-主动脉瓣环直径在室间隔成形术后可增加5~8mm，同时，左心室流也可以增加50％。

       主动脉瓣下纤维隧道狭窄，如主动脉瓣环和瓣叶正常，不需要进行主动脉瓣膜替换，可在主动脉根部和肺动脉瓣下方2cm右心室流出道是一个水平切口。直角钳通过主动脉切口放入左心室流出道。直角钳可以通过右心室切口在心室间隔下方触摸。在直角钳的指导下，从右心室侧切开心室间隔。室间隔切口与左心室流出道平行，2~3cm，切口上缘不得超过主动脉瓣，剥离并切除主动脉瓣下纤维管，用聚酯织物缝合心室间隔切口，扩大左心室流出，然后缝合主动脉和右心室切口。一些外科医生提倡在心脏外做旁路手术，并在左心室与人工生物瓣膜厚的人工血管连接到主动脉、胸部或腹部主动脉。人工血管的一端与左心室的尖端切口相匹配，人工瓣膜的一端与主动脉的一端相匹配。

       以上是主动脉瓣下狭窄的手术治疗方法，对疾病的康复非常重要，一般需要积极治疗，以避免病情加重危及生命。