直肠前突的病因病机

       直肠前突(rectocele，RC)翻译为直肠肿胀，即直肠前壁突出，也称为直肠肿胀。是出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道分离弱直肠壁进入阴道也是排便困难的主要因素之一。这种疾病在中老年妇女中很常见，但近年来也有男性患者的报道。

       直肠前壁由直肠阴道隔支撑，主要由骨盆内筋膜、肛提肌中线交叉纤维组织和会阴组成。如果直肠阴道隔离松弛，直肠前壁容易向前膨胀，类似于疝气突出。常见于慢性便秘导致腹压长期增加的女性、多产妇、排便习惯不良、老年女性会阴检查松弛等。

       国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查，对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解，认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛管直肠角度变钝，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分为成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚，该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚，该水平力作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过，并有在中线交织的提肛肌纤维，二者可大大加强直肠阴道隔的强度，以抵抗上述水平分力，使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

       分娩、发育不良、筋膜退化和长期腹压升高都会损伤盆底并放松盆底。特别是在分娩过程中，肛提肌裂缝中的交织纤维可以撕裂，腹会阴筋膜可以极度伸展或撕裂，从而损害直肠阴道隔离的强度，影响其抵抗排便的水平分力，并逐渐向前突出。本组患者多发生在产后，表明该病与经阴道生产有关；该病多发生在中年，可能与结缔组织退化有关。

       前突发生后，其顶部大便突破盆膈，成为排便时的最低点，其纵轴与粪便下行方向一致。沿骶曲下行的粪块首先进入前突。这时候大便干硬不易变形，或者盆底不能同步松弛，排便压力会主要作用于前突顶部。虽然患者感觉会阴胀满，但粪便很难排出。由于排便压力的作用方向发生变化，部分消散，直肠后壁受压减少，主要位于这一区域的排便感受器无法得到充分刺激，导致盆底肌无法完全松弛，肛管上口开放，粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加努力，形成恶性循环，加深前突，盆底下降。盆底痉挛综合征患者排便困难时盆底肌异常收缩，为直肠前壁和盆底提供了积极保护。因此，该组患者盆底下降较少，直肠前突也较浅。这说明直肠前突与盆底松弛密切相关，盆底损伤可能是初始因素，进而加重分底下降。

       盆底下降时，支配盆底肌肉的阴神经必然会被拉扯。神经末端长约90mm，拉伸不超过12％.这组病人安静时神经牵拉为19.4％；.3％..如此重复的过度牵引会导致神经功能或器质性损伤，使肛提肌和外括约肌逐渐减弱，表现为收缩压降低。Read认为阴部神经损伤可降低直肠感觉功能，降低直肠壁张力，降低直肠收缩反射迟缓。文献证实，肛提肌的直肠附着部分和耻骨直肠肌分布着大量的内脏神经纤维。因此，大便的产生也可能与直肠的反射性收缩有关。盆底异常下降也不可避免地会对上述内脏神经造成损害。在54例患者中，肛管收缩压、大便感觉容量和直肠收缩波及收缩率下降，表明盆底神经损伤。神经损伤可加重盆底功能障碍，进一步损害非排便功能，形成因果恶性循环。

       盆底神经肌肉损伤位置异常下降，其支撑的组织器官也松弛下降，导致各种病变。检查结果表明，直肠突出几乎与其他类型的松弛病变相结合，这表明直肠突出是某些复杂病理过程的一部分。

       综上所述，作者认为直肠前突不是一种独立的病变，可能是盆底松弛综合征的表现。