直肠癌不一定会遗传，多数直肠癌属于散发性，与后天因素关系更密切，仅少部分与遗传性基因改变有关。是否具有遗传倾向，主要与家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征、家族聚集性、基因突变携带、共同生活环境等因素有关。
直肠癌中真正由遗传因素直接导致的比例并不高，绝大多数患者并没有明确的家族遗传背景。这类散发性直肠癌的发生，往往与长期高脂肪低膳食纤维饮食、吸烟饮酒、肥胖、缺乏运动、年龄增长以及肠道慢性炎症等因素相关。也就是说，家里没有人得过直肠癌，同样可能患病，不能因为家族史阴性就放松对排便习惯改变、便血、腹痛、消瘦等表现的关注。对于这类人群，建议从四十岁起重视肠镜筛查，保持蔬菜水果和全谷物的摄入，减少加工肉类，控制体重并规律运动。
少部分直肠癌确实具有遗传倾向，需要提高警惕。家族性腺瘤性息肉病由基因突变引起，患者肠道内可生长大量腺瘤性息肉，若不加干预，成年后癌变风险明显升高。林奇综合征同样与错配修复基因的胚系突变有关，除直肠癌外，还可能增加子宫内膜癌、胃癌等肿瘤的发生风险。若家族中两代以上出现直肠癌或相关肿瘤，或有一人发病年龄较轻，或多人先后患病，就应考虑遗传因素的可能。这类人群建议尽早到正规医疗机构进行遗传咨询，必要时接受基因检测，并按照医生安排提前、加密进行肠镜检查。
日常生活中，无论是否存在家族史，都建议保持均衡饮食，适量摄入蔬菜水果、全谷物和优质蛋白，减少腌制、熏烤和加工肉制品，戒烟限酒，避免久坐，坚持快走、慢跑、游泳等运动，把体重和腰围控制在合理范围。出现便血、排便习惯改变、大便变细、里急后重或不明原因消瘦时，应及时就医，配合医生完成肠镜等检查，不要自行判断或拖延。
