痛风和高尿酸血症饮食治疗的5个经典的观点和5个新观念

根据我们国家和欧美多个指南的内容2016《中国痛风诊疗指南》，2017《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，2017.8国家卫计委《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》；2012ACR痛风治疗指南；2016EULAR痛风管理指南；2017BSR痛风管理指南

总体原则

1、坚持个体化原则，建立合理的饮食习惯，提高生活质量。

2、限制每日嘌呤摄入总量优于单纯限制某类高嘌呤食物。

3、控制总热量摄入，营养成分供给比例均衡。

4、通过科学的饮食计划始终保持体重在理想范围。

经典观点1：避免摄入富含嘌呤的动物内脏

1、动物内脏嘌呤含量最丰富，过量摄入尿酸生成增加是最常见的痛风发作诱因。

2、动物内脏富含胆固醇，过量摄入引起高胆固醇血症，导致动脉粥样硬化，冠心病发病风险增加。

3、指南推荐：避免富含嘌呤的内脏（肝脏、胰腺、肾脏）。

经典观点2：酒精是发生痛风危险因素

1、痛风的发病风险与酒精的摄入量呈正相关，摄入越多，发病风险越大。

2、饮酒对痛风的影响还与酒的种类有关

（1）啤酒与痛风发病的相关性最强，每日摄入12盎司（约合355ml）啤酒者痛风的风险为不饮酒者的1.49倍。

（2）白酒弱于啤酒，仍与痛风风险相关。

（3）少量葡萄酒（白葡萄酒、红葡萄酒）摄入不增加痛风发病风险。

经典观点3：樱桃及其制品可减少痛风发作和降尿酸的作用

西方国家有樱桃治疗痛风的研究，同时在10名健康年轻女性摄入280g樱桃，3h后尿尿酸排泄增加73％，5h后血尿酸下降31μmol/L。

经典观点4：低脂/脱脂奶制品可减少痛风发作，可降低血尿酸水平，减少痛风的发作，但仅限于低脂/脱脂的牛奶和酸奶

1、每日饮两杯及以上脱脂牛奶的人群较每月少于1杯者，痛风风险降低48％。

2、摄入全脂奶制品并无类似的负相关作用，可能与其含有较多的饱和脂肪酸有关，后者可导致胰岛素抵抗及尿酸排泄减少。

经典观点5：茶、咖啡与痛风

1、传统观点认为茶叶本身对血尿酸及痛风的发病影响不大，但研究结果不一致。

2、饮茶增加水的摄入，尿量增多，有利于肾脏尿酸排泄，可能对痛风有益（避免浓茶增加结石风险）。

3、摄入不加糖的咖啡与血尿酸呈负相关，减少痛风的发作。

4、建议：习惯喝咖啡的患者不必限制，无此习惯者不推荐通过过多饮用咖啡来降低血尿酸。

经典观点6：维生素C可降低血尿酸水平（但2020ACR反对维生素C补充剂应用）。

1、摄入维生素C能有效降低血尿酸水平：对184名志愿者进行RCT研究，结果发现补充维生素C500mg/天，2个月后可有效降低血尿酸水平。

2、Vc降尿酸的机制——促进尿酸从肾脏的排泄。

3、维生素C的降尿酸作用已被应用于临床实践，平均剂量为500mg/d，对于痛风患者可适当补充维生素C从而预防痛风的发作。

新观念1：限制嘌呤总量优于限制某种高嘌呤食物。

既往观点：

强调低嘌呤饮食，严格限制每日嘌呤摄入量＜150mg，将所有嘌呤含量高的食品列为禁忌。

新观念：

控制嘌呤总量比限制某种高嘌呤食物更重要，每日嘌呤摄入量放宽到

严格的低嘌呤饮食患者难以坚持，而且降尿酸效果有限，实际操作可行性小?流行病学研究及短期干预研究发现：

1、传统的低嘌呤饮食富含碳水化合物，导致胰岛素抵抗进而引起代谢综合征ü营养比例不均衡，蛋白质摄入不足，不能满足机体的日常营养需求。

2、有些中~高嘌呤食物对痛风无害，有些低嘌呤食物对痛风不利。

新观念2：富含嘌呤的蔬菜与痛风发作风险无关。

既往观点：

痛风患者应限制富含嘌呤的蔬菜摄入量，如菠菜、菜花、香菇、豆荚类等。

新观念：

富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸

1、研究发现富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关性，不建议痛风患者限制这类蔬菜的摄入。

2、蔬菜大多为碱性食品，富含维生素C，不仅可碱化尿液，而且有利于尿酸的排泄。

新观念3：嘌呤含量低的甜饮料及果糖是痛风的危险因素。

既往观点：

甜饮料、水果嘌呤含量低，不增加痛风发病风险，甚至是痛风的保护因素。

新观念：

1、含糖饮料和果汁显著增加血尿酸，较白酒更明显，与啤酒相当。

2、富含果糖的水果可增加痛风的发病率。

作用机制：果糖代谢消耗大量ATP，生成腺嘌呤、鸟嘌呤，尿酸生成增加；导致胰岛素抵抗，促进肾脏尿酸重吸收，尿酸排泄减少。

低果糖量水果：

樱桃、草莓、菠萝、青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、桃子、李子、橄榄等。

高果糖量水果：

苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等。

新观念4：鼓励痛风患者摄入豆制品。

既往观点：

豆类食品富含嘌呤，可升高血尿酸，诱发痛风急性发作，痛风患者需限制。

新观念：

豆类尤其豆制品不但不会升高，反而可降低血尿酸，是痛风的保护性因素。

1、主要的机制

（1）虽然嘌呤含量丰富、可增加血尿酸水平，但同时具有促进尿酸排泄的作用，且后者作用更为显著

（2）豆制品优于豆类——嘌呤溶于水，豆制品在存储和加工过程中流失掉一部分嘌呤

2、结论——鼓励痛风患者增加豆制品的摄入，而不是限制

新观念5：饮食不仅关注嘌呤含量，还应关注总热量。

既往观点：

指导痛风患者饮食控制时，多强调对食物种类尤其是高嘌呤食物的限制，而忽视了对食物总热量的限制。

新观念：

控制热量的摄入也具有降低尿酸和减少痛风发作的作用。

美国风湿病学会（ACR）在2019.11发布了2020痛风临床实践指南（草案）反对维生素C补充剂，维生素C补充剂（500~1500mg/d）仅有微弱的促尿酸排泄作用，约为50μmol/L。

大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。

水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。