不同类型休克诊治差异

       各种不同类型的休克的临床表现相似的原因和休克不同发展阶段的血流动力学变化采取综合治疗措施。治疗的根本目的是恢复组织的有效灌注。
       1.低血容量休克低血容量休克在急诊科很常见，主要是指大出血或失液引起的循环血容量急剧下降引起的休克。及时补充血容量，治疗原发病，停止继续失血和失血是治疗这种休克的关键。低血容量休克的诊断最重要的是内出血的诊断。患者常有创伤或手术史。胸部听诊和敲门诊、腹部敲门诊和移动浊音检查容易诊断胸部和腹部积液。如果胸部和腹部穿刺不凝血，可以明确诊断。如有必要，应进行腹部超声检查和诊断性腹腔灌洗。脊柱和骨盆骨折可导致腹膜后大量出血。股骨骨折时，大量血液可聚集在大腿软组织中。诊断时可能被忽视，应特别注意。除了休克治疗的一般原则外，主要是根据失血的原因进行有针对性的治疗。创伤性外出血应根据出血动脉的情况及时按压、包扎、止血带等临时止血方法进行，并尽快进行内出血。其主要目的是阻止出血。首先，盐水或平衡盐溶液可以通过静脉快速滴注，并努力在45分钟内输入1000~2000ml,如果血压恢复正常能继续维持，则表明失血量较小，且不再继续出血，若患者血细胞比容性较大>30％，可继续输注上述溶液，无需输血。若失血量大或继续失血，上述治疗难以维持循环血容量时应输血。
       对于非控制性失血性休克患者，大量、快速的液体复苏可能会加速血液流失，导致稀释性凝血功能障碍和组织氧供应减少，导致代谢性酸中毒，大量液体输入影响血管收缩反应，使血凝块脱落，出血加重，因此限制性低压复苏效果优于积极的正压复苏，收缩压保持在90~100mmHg可以。对于活动性出血的休克患者，不建议快速给予大量液体即时复苏，而是强调早期确定性手术完全止血，然后延迟液体复苏。对于复苏液的类型，目前还没有统一的了解，如输晶液或胶体液、晶体液中的渗透液或高渗透液。
       2.心源性休克心源性休克是由各种急性心脏病变引起的心脏泵血功能障碍。心脏输出急剧下降导致临床综合征，主要特征是低血压、周围循环和组织灌注低、左心室充盈压升高。心源性休克多见于急性左心肌梗死。当40％的左心肌失去收缩功能时，就会出现休克的临床症状。对于急性心肌梗死后心源性休克的患者，限制心肌梗死面积，再次灌注缺血心肌(PCI或溶栓治疗)，是成功治疗心源性休克的关键，右室梗死和低血压，首先给予适当的扩张，然后考虑使用正性肌肉药物多巴酚丁胺)，如果药物治疗无效，可考虑主动脉球囊反搏支持。
       3、分布式休克分布式休克是指由各种因素引起的血管舒缩功能障碍和血流分布异常，导致组织灌注不足。此时，血容量相对不足，并没有绝对减少。主要包括感染性休克和过敏性休克。
       ()感染性休克:感染性休克与多器官功能不全、急性呼吸窘迫综合征密切相关，病理生理变化复杂，治疗困难。
       1）控制感染：主要措施是使用抗生素和处理原发感染灶。急诊科应尽量在3小时内进行抗生素治疗。在使用抗生素之前，应保留血样进行血液培养。对于病原体不明的感染，建议使用强大而广谱的抗生素进行重拳击，全面覆盖可能的病原体，控制感染源，防止持续或其他致病原体的入侵。对于病原体清晰的患者，应尽快使用针对性强的窄谱抗生素。如果需要手术，应尽快处理原发感染病变，并尽量进行损伤小、时间短的手术。应用抗生素后，应观察急性重症感染48~72然后根据疗效决定是否更换抗生素。
       2）补充血容量:一旦诊断为感染性休克，应该尽快进行积极液体复苏，首先应给予20ml/kg为了扩大血容量，晶体液试图在6小时内恢复：平均动脉压(MAP)维持在≥65mmHg,中心静脉压(CVP)达到8~12cmH2O,中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70％,尿量0.5ml/(kg·h),同时，血红蛋白100//L,血细胞比30％~35必要时补充适当的白蛋白、血浆或全血，恢复足够有效的血液循环。
       （2）过敏性休克：过敏性休克通常在使用某些药物或接触过敏性蛋白质后突然发生。由于过敏原的作用，抗体在过敏后产生抗体(gE),吸附在循环血液中的嗜碱性粒细胞和血管周围的肥大细胞，过敏后接触特定抗原，释放药理活性物质组胺、学习缓激肽或慢反应物质，产生过敏综合征。
       仔细预防和消除过敏性休克是最好的治疗方法。对于可能过敏的患者，应在肢体远端进行笔注射药物或皮肤敏感试验，并保留肾上腺素、苯海拉明、氧气和血带。一旦过敏，立即将止血带绑在注射部位的近端，必要时切开注射部位冲洗，尽量吸出注射液。过敏性休克发生时，应当当场抢救，肾上腺素可以立即在皮下注射0.5~1mg,必要时，静脉注射可在30分钟内重复，如症状不缓解。抗组胺药物和静脉滴注糖皮质激素。如果患者出现呼吸心搏骤停，应立即进行心肺复苏抢救。
       4.梗阻性休克梗阻性休克多由张力性气胸、大量心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、左房粘液瘤等引起。此时血容量没有减少，主动脉内心室射血受阻或血瘀导致外周循环功能障碍。
       梗阻性休克的治疗主要针对原发病，如张力性气胸患者及时穿刺放气或胸部闭合引流，降低胸膜腔压力，闭合引流后，一般肺小裂缝可在3~7天内闭合，漏气停止24小时。X线路检查确认肺已膨胀，可拔管；大量心包积液心脏压塞患者进行心包穿刺提取，必要时辅以利尿剂治疗；急性肺动脉栓塞患者根据血流动力学变化进行抗凝或溶栓治疗，必要时干预局部溶栓；主动脉夹层患者应严格控制血压，一般提倡硝普钠控制收缩压100~110mmHg,同时应用β受体阻断药可以降低心率和心肌收缩力，并积极联系手术治疗。