看到这个话题,很多朋友可能会问,我们通常做的手术不是腹腔镜手术,这个"完全腹腔镜手术"又是什么?

为什么要做结肠癌的“完全腹腔镜手术”?

       21世纪初,随着世界上几个大型多中心随机比较临床研究结果的发布,以腹腔镜手术为代表的结直肠镜手术为代表的微创时代。与最近发表在《新英格兰医学杂志》上的妇科肿瘤微创手术临床研究不同,早在十多年前,就发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等权威杂志上CLASICC研究、COLORI研究,COLORII研究、COST亚洲人的研究和研究COREAN研究表明,结直肠癌腹腔镜手术不仅具有不低于传统开放手术5年生存率的长期疗效,而且具有较轻的疼痛、较短的排气恢复时间和较快的出院效果。因此,对于结直肠肿瘤外科医生,考虑手术计划不是选择传统开放手术或微创腹腔镜手术,而是在传统腹腔镜手术的基础上,进一步减少对患者的损害,同时确保肿瘤治疗效果,使患者恢复更快,能否实现"微创微创"治疗。

       虽然目前有大型医疗机构90%结直肠癌患者接受腹腔镜手术,但严格来说,他们被称为"腹腔镜辅助结肠癌根治手术"。对于结肠癌,腹腔镜手术包括两类,一类是临床常规"辅助腹腔镜手术",另一种是对手术技术和技能要求更高"完全腹腔镜手术"。辅助腹腔镜手术,顾名思义,就是用腹腔镜设备辅助术者,完成手术;而"完全腹腔镜手术"在腹腔镜下完成手术的所有步骤。

       结肠癌的手术主要由以下步骤组成:系膜根部淋巴结的清洁、主要血管的支配、病变肠段的游离、肿瘤两端肠系膜的切割、病变肠段的切除和消化道的重建。"辅助腹腔镜手术"只要上述步骤中的一步或几步在腹腔镜下完成,最终手术切口比传统切口缩短,减少对患者的损伤,就可以称为"腹腔镜手术"。

       结直肠外科医生初学腹腔镜手术,"辅助腹腔镜手术"可能只是在腹腔镜下完成肿瘤处肠道的游离,然后在腹部取适当的切口,完成淋巴结清洁和血管切断,最后将需要切除的肠段提出到腹壁切口,完成系膜切割、肠段切除和消化道重建,完成手术。

       对于腹腔镜技术熟练的医生,此时可以在腹腔镜下完成更多的手术"辅助腹腔镜手术"不仅可以在腹腔镜下完成肠管游离,还可以完成淋巴结清洁和血管切断,然后在腹部做一个小切口,将肠段提出到腹壁切口外,完成系膜切割、肠段切除和消化道重建,最终完成手术。腹腔镜手术步骤越多,腹腔外手术越少,腹壁切口越小,腹腔暴露在空气中的时间越短,对患者的损伤越小,术后患者恢复越快。目前,大多数临床结肠癌腹腔镜手术也属于这类手术"辅助腹腔镜手术"。

       在目前微创的基础上,能否进一步缩小手术切口,进一步减少手术损伤,使患者恢复更快?如果我们在腹腔镜下进行结肠癌根治手术的所有步骤,我们能达到这样的效果吗?对于非常熟练的腹腔镜外科医生完美的外科医生,淋巴结清洁、血管切断、肠游离、系膜切割、肠切除和消化道重建并不难,完成这些手术后,只需要在腹部做一个小切口来取出手术标本。因此,切口较小,所选位置也可以更隐藏、更美观,腹部暴露时间更短,术后患者恢复更快。这就是为什么"完全腹腔镜手术"。

       结肠癌完全腹腔镜手术的主要技术困难是消化道重建。近年来,随着腹腔镜设备的发展,结肠切割闭合器的应用不仅安全可靠,而且更符合生理功能;荧光腹腔镜进入临床后,外科医生不再需要判断血液供应是否丰富,大大保证了腔镜下吻合的安全。

       目前,国内外临床研究已证实结肠癌"完全腹腔镜手术"比常规的"辅助腹腔镜手术"对病人的伤害更小,恢复更快。对病人来说,可以从这几点感受到"完全腹腔镜手术"的优势呢?

       1.术后切口较短。"辅助腹腔镜手术",在手术过程中,需要通过切口将带有肿瘤的肠道、系膜和大网膜取出体外,不能挤压肿瘤,因此切口必须比肿瘤大得多,以便于取出标本。北方的病人通常很胖,所以如果有肿瘤5cm如果长,此时的手术切口往往需要实现10cm操作方便。对于完全腹腔镜手术,只需在手术结束时做一个切口,取出放置在封闭标本袋中的标本。因此,切口可以尽可能小,因为在取标本的过程中不必担心是否会拉扯和挤压肿瘤,导致癌细胞的传播。过去需要10cm长的切口,此时只要6-7cm手术可以完成。

       2.切口更加隐蔽美观。"辅助腹腔镜手术"的切口选择部位需要根据肿瘤的部位来定,一般来说,右半结肠切除术的辅助切口选择脐周正中的竖切口,横结肠切除术则选择上腹部正中的竖切口,左半结肠切除术则选择脐周或上腹部的正中或经腹直肌的竖切口。而完全腹腔镜手术的切口可供选择的部位较多,因为此切口仅仅用于取出标本。所以如果既往患者曾行腹部手术,则可借用原手术切口即可,比如原阑尾切除切口、原剖腹产切口、原胆囊手术切口。如果患者既往没有腹部手术,而且肿瘤较小、患者体型偏瘦的话,我们可以经男性的直肠、女性的阴道取出标本,做到手术后腹部上没有切口,而仅有数个穿刺孔,这就是目前外科领域最受关注的NOSES手术。即使在手术结束时,我们仍然需要从腹部的新切口中取出标本,我们也可以在下腹部耻骨上做一个小的水平切口来取出标本。我们可以依靠患者术后下腹部的体毛来覆盖切口,或者依靠下腹部的皮肤线来覆盖切口,使切口更加隐蔽和美观。

       3.术后肠道功能恢复更快。"完全腹腔镜手术"当腹部切口的作用只是取出标本时,腹部开放,直接暴露在空气中的时间较短,因此腹部炎症反应较轻,术后粘连较少。因此,患者术后第一天可恢复排气,可进入流动食物、半流动食物。

       4.少用止痛药。由于完全腹腔镜手术切口较短,横切口切断的皮肤感觉神经纤维较少,下腹切口呼吸运动牵拉范围较小,切口疼痛较轻,术后对止痛药依赖较少。

为什么要做结肠癌的“完全腹腔镜手术”?

       5、术后恢复下地活动更早。由于结肠癌完全腹腔镜手术后,腹部没有切口,或仅仅在下腹部有一个小的横切口,所以患者没有疼痛,或活动时伤口的疼痛轻微,因此患者术后第一天便可自由下地活动,从而能够减少卧床引起的一系列并发症,比如肺部感染、下肢深静脉血栓、腹腔积液感染等。

       6、住院时间较短,成本较低。由于结肠癌完全腹腔镜手术对患者的损害较小,并发症发生率较低,术后肠功能恢复较快,住院时间较短,通常可以在手术后三到四天出院,也节省了住院费用。

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