糖尿病足的症状有哪些

                           核心提示： 糖尿病足的典型症状：出汗异常、 动脉粥样硬化、 恶心、 腹胀、 干坏疽、 弓形足、 骨损伤、 黑斑。

       糖尿病足的临床表现：

       糖尿病足患者的临床表现与神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染有关。

       （1） 脚的一般表现:由于神经病变，患肢皮肤干燥无汗；肢体刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失、袜套变化、脚踩棉絮感；由于肢体营养不良、肌肉萎缩、屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，导致脚趾间关节弯曲，形成弓形脚、锤形脚趾、鸡脚趾等足部畸形。当患者骨关节及周围软组织紧张时，(Charcot)，X线检多为骨损伤，部分小骨碎片脱离骨膜，影响坏疽愈合。

       （2） 缺血的主要表现：常见皮肤营养不良肌肉萎缩、皮肤干燥弹性差、脱毛、皮肤温度下降、色素沉着、肢体脉搏动减弱或消失、血管狭窄，最典型的症状是间歇性跛行、休息疼痛、蹲困难，患者肢体皮肤损伤或自发水泡感染、溃疡、坏疽或坏死。

       （3） 糖尿病足溃疡可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡:神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常温暖、麻木、干燥、疼痛不明显，足部动脉波动良好，神经性溃疡(主要发生在足底)和神经性关节病有两种后果。(Charcot关节)，单纯缺血引起的足溃疡，无神经病变，很少见，神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉波动消失，这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

       足溃疡多见于前足底，常由反复机械压力引起。由于周围神经病变引起的保护感消失，患者无法感受到这种异常的压力变化，无法采取一些保护措施。溃疡发生后并发感染，溃疡不易愈合，最终坏疽发生。

       3)糖尿病足的分类:经典的分类方法是Wagner分级方法：0级：足溃疡危险，皮肤无开放性病变，1级：表面溃疡，临床无感染，2级：深溃疡感染病变，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染，3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿，4级：骨缺损、部分脚趾、足坏疽、5级：大部分或全部足坏疽。

       糖尿病患者除常规体检外，还应特别注意足部体征：如行走步态、鹰爪脚、脚趾外翻、肌肉萎缩、老茧、皮肤温度、颜色、出汗、观察水泡、裂纹、破裂温度、压力、振动（叉振动）、足背动脉搏动减弱或消失、动脉狭窄、膝盖、脚踝反射等肌腱反射减弱或消失。

       1.症状

       在这种疾病的早期阶段，患者经常出现皮肤瘙痒、肢体寒冷、感觉迟钝、水肿，然后出现袜套持续麻木，大多数可能出现疼痛减退或消失，少数受影响部位针灸、刀切、灼痛、夜间或热加重、鸭步行或手杖，部分老年患者伴有严重的肢体缺血史，如间歇性跛行、休息疼痛等。

       2.体征

       患者下肢和足部皮肤干燥、光滑、水肿、毛发脱落、下肢和足部变小，皮肤可见不同大小的分散水泡、血瘀、血瘀、色素沉着、肢体冷、抬高下肢、脚白；下垂、紫红色、脚趾甲变形、增厚、脆、脱落、肌肉萎缩、肌肉张力差、常见足畸形、跖骨下沉、跖骨关节弯曲、弓形脚槌脚趾、脚趾过度伸展、脚背动脉闭塞、跳动非常弱或消失，有时在血管狭窄处可以听到血管噪音，肢体感觉消失缓慢，叉振动消失，跟腱反射非常弱或消失。

       足部慢性溃疡时，足跖、跖骨形成圆形穿透性溃疡，有时韧带撕裂、小骨折、骨损伤，夏科(Charcot)关节、干坏疽、全脚、脚趾干、小、皮肤明亮、薄、浅红色，脚趾边缘可见黑点、黑点、湿坏疽、脚红、肿胀、皮肤溃疡、形成溃疡或脓肿、皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

       3.根据糖尿病足病变的程度，临床上分为6级。

       4.根据糖尿病足病损的局部表现，常分为湿性、干性和混合性坏疽。

       （1）湿坏疽：主要发生在年轻糖尿病患者，由于肢体动脉和静脉血流阻塞和微循环障碍、皮肤创伤、感染、足底老茧、跖骨或足跟病变程度不同，从浅溃疡到严重坏疽、局部皮肤充血、肿胀、疼痛、严重伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症。

       (2)干性坏疽:多见于老年糖尿病患者、下肢中小动脉粥样硬化、肢端小动脉硬化、管腔狭窄、血栓形成、闭塞，但静脉血流不受阻，局部表现为足部皮肤苍白发冷。脚趾有不同大小和形状的黑色区域，表明脚趾有轻微的动脉栓塞和脚趾疼痛。干性坏疽常发生在脚和脚趾背面。

       (3)混合性坏疽:干性坏疽和湿性坏疽同时出现在同一肢端的不同部位。坏疽范围大，大部分或全部累及，病情严重。

       1.神经病变型糖尿病足表现为局部温暖、麻木、干燥、疼痛消失、动脉搏动，可导致神经溃疡（多发生在足底）、夏季足部和神经病变型水肿，神经缺血表现为皮肤温度下降、动脉搏动减弱甚至缺失、静息性疼痛、足周溃疡、局灶性坏死坏疽。

       2.两种类型的糖尿病足容易伴有感染，溃疡往往成为细菌入侵的门户，通常是各种微生物感染，并迅速蔓延到周围组织，最终影响全身。

       3.诊断神经病变和神经缺血糖尿病足的关键是动脉搏动。因此，动脉搏动的检查非常重要，最容易被忽视。只要能触摸胫后动脉或足背动脉搏动，就证明缺血不严重。如果全部消失，则表明血液循环减少。测量压力指数（踝关节收缩压/肱关节收缩压）有助于判断。正常人的比例通常为>1，缺血时为>1<1，因此，如果动脉搏动消失，并且压力指数<1，则可证明其缺血;相反如果存在动脉搏动并且压力指数>1.缺血可以排除，这对临床决策有重要的参考价值，因为这意味着大血管病变不是主要因素，所以不需要动脉造影。

       4.但临床上有5％～10％糖尿病患者由于存在非压迫性外周血管病变而使得收缩压升高，在有缺血病变存在时依然如此，因此，那些动脉搏动不能触及而压力指数又大于1的糖尿病足的诊断较为困难，有时，特别是足部水肿时检查者未能触及原本存在的动脉搏动，此时应该在多普勒超声定位后重新体检，若仍不能触及，则可能是血管壁中层钙化，应认为缺血存在，这种情况下多普勒超声血液流速，波形的检查和足拇趾压力的测定有助于诊断。

       5.对于远端阻塞性病变，多普勒检查表现为异常波形、正常的快速收缩跳动和舒张流动消失。随着病变的加速，波形逐渐从扁平变为消失动脉病变严重程度的参考指标可参考相关书籍。

       6.测量拇趾收缩压需要一个特殊的脚趾套和一个可以测量脚趾血流的装置，如激光多普勒或体积描述器、脚趾压力≤30mmHg此外，测量足背经皮氧分压若30mmHg也证明严重缺血。<30mmHg也证明严重缺血。

       7.神经病变的程度有助于检查针刺和棉花的感觉和振动感(使用128cps音叉)是否正常，检查袜套样外周是否有对称分布的神经病变。如果膝盖和踝关节反射不足，也表明周围有神经病变。自主神经病变的检查比较困难，可以根据皮肤是否干燥、皲裂、出汗异常来判断。

       8.一旦诊断出神经病变，判断患者的保护性疼痛感是否存在至关重要。如果没有，更容易患糖尿病足溃疡。临床上有价值的两种检查方法是：振动测量和尼龙纤维检查。振动感可以用手动振动阈值测量仪测量。需要注意的是，振动阈值随着年龄的增长而增加，其测量值必须用同龄人数据校正。尼龙纤维可以测量压力感觉阈值，如果感觉不到相当于10g的直线压力，则表明其保护性痛觉感消失。