发布于 2024-03-08 来源:复禾疾病百科
(一)病因
国内外学很多学校对昏迷的病因进行分类,其中以下三种分类比较著名。
1.Adams昏迷原因分类 本分类主要根据是否有脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液变化,将昏迷原因分为三类Adams(1977)提倡使用。这种分类可以客观地识别和诊断昏迷的病因,适合有一定临床经验的医生。
(1)无局灶症状和脑脊液变化:
①中毒:如酒精、巴比妥、鸦片等。
②代谢紊乱:糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。
③严重感染:肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状。
④循环休克。
⑤癫痫。
⑥高血压及子痫。
⑦高温和低温。
⑧脑震荡。
(2)脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状:
①蛛网膜下隙出血。
②急性脑膜炎。
③一些脑膜炎。
(3)有局灶症状,伴有或不伴有脑脊液变化:
①脑出血。
②脑梗死。
③脑脓肿。
④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。
⑤脑肿瘤。
⑥其他:颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种疫苗后脑炎。
2.Plum学派分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类,是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测,从神经定位诊断的观点出发,将昏迷的病因归纳为3类:
(1)幕上肿块性病变:
①脑出血。
②脑梗死。
③硬膜下血肿。
④硬膜外血肿。
⑤脑肿瘤。
⑥脑脓肿。
⑦寄生虫病。
(2)幕下肿块或破坏性病变:
①小脑或脑桥出血。
②脑干梗死。
③小脑脓肿。
④小脑或脑干肿瘤。
(3)弥漫性和代谢性病因:
①颅内弥漫性病变:
A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)。
B.广泛性脑挫伤。
C.蛛网膜下隙出血。
D.高血压脑病。
E.癫痫。
②代谢性脑病:
A.缺氧或缺血。
B.低血糖。
C.辅酶缺乏。
D.内源性器官衰竭。
E.外源性中毒。
F.内分泌病。
G.体温调节障碍。
3.1980年国内四川医学院提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变。
(1)颅内疾病:
①局限性病变:
A.脑血管疾病:脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。
B.颅内占位性病变:原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑芽肿、脑寄生虫囊肿等。
C.颅脑创伤:脑挫伤、颅内血肿等。
②脑弥漫性病变:
A.颅内感染性疾病:各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。
B.弥漫性颅脑损伤。
C.蛛网膜下隙出血。
D.脑水肿。
E.脑变性及脱髓鞘性病变。
F.癫痫发作。
(2)颅外疾病(全身性疾病):
①急性传染病:各种败血症、中毒性脑病等。
②内分泌代谢性疾病(内源性中毒):如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病昏迷、粘液水肿昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒:包括工业毒物、药物、农药、植物或动物中毒。
④缺乏正常的代谢物质:
A.缺氧(脑血流正常):一氧化碳中毒、严重贫血、变性血红蛋白血症、肺病、窒息、高山病等。
B.缺血(脑血流量减少):各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死、脑血管阻力增加、高血压脑病、高粘血症、各种休克等。
C.低血糖:如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、胰岛素注射过多、饥饿等。
⑤水、电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
⑥物理损伤:如日射、热射、电击、溺水等。
(二)发病机制
意识是指人们通过言语和行动对自己和周围环境的感知。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容和行为”。觉醒状态取决于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容和行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。
当脑干网络结构向上激活系统抑制,或丘脑非特异性投影系统损伤,或两侧皮层广泛损伤时,觉醒状态减弱,意识内容减少或变化,可导致意识障碍。
颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。
颅外疾病主要影响神经递质和脑能量代谢。
例如,颅外病变引起的缺血和缺氧会导致脑水肿和脑疝,或减少或停止兴奋神经介质去甲肾上腺素的合成,间接影响脑干网络结构的向上激活系统、丘脑或脑皮层;肝病时肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和噩胺不能完全解毒,形成假介质(去甲新福林、苯乙醇胺),取代去甲肾上腺素(竞争抑制),导致肝性脑病;在各种酸中毒下,突触后膜敏感性降低,也会导致不同程度的意识障碍;低血糖可导致低血糖昏迷,因为大脑能量供应减少,干扰能量代谢。