肺血管炎是由什么原因引起的？

       (一)病因

       病因不明。

       (二)发病机制

       肺血管炎的病理特征是血管壁的炎症反应，通常贯穿整个血管壁，主要以血管为病变中心，血管周围的组织也可能受到影响，但支气管中心的肉芽肿病是一个例外。大、中、小动静脉可受累，也可发生毛细血管炎症。炎症常伴有纤维素样坏死、内膜增生和血管周围纤维化。因此，肺血管炎可导致血管阻塞和闭塞性血管病变。

       炎症反应细胞包括中性粒细胞、正常或异常淋巴细胞、嗜酸细胞、单核细胞、巨噬细胞、组织细胞、浆细胞和多核巨细胞，多为多种成分。如果主要是中性粒细胞，则表现为白细胞破裂性血管炎；淋巴细胞是肉芽肿性血管炎的主要表现。然而，在不同的血管炎病期，浸润的炎症细胞的数量也会发生变化。例如，在白细胞破裂性血管炎的急性期后，也会有大量的淋巴细胞浸润，在肉芽肿性血管炎的晚期，炎症细胞可以是单核细胞、组织细胞和多核巨细胞，而不是淋巴细胞。

       虽然肺血管炎的临床病理表现可能不同，但都有常见的免疫病理。近十年的研究发现，抗中性粒细胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)在血管炎的发病机制中起着重要作用。

       ANCA包括两类：

       1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA)蛋白酶主要用于中性粒细胞、单核细胞和未成熟巨噬细胞中的初级颗粒3(proteinase 3，PR3)结合。在酒精固定过程中，初级颗粒破裂，PR3由于其电荷不强，间接免疫荧光染色表现为粗糙颗粒样胞浆中的染色类型。

       2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA)，主要针对颗粒中的丝氨酸蛋白酶，如髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等成分多为阳性电荷，在间接免疫荧光染色中，颗粒破裂释放，易与负电荷细胞核结合，表现为核周型，P-ANCA也就是这个名字。现在已经发现了，针对PR3的C-ANCA许多活动Wegener肉芽肿患者测到肉芽肿患者，特异性高，部分患者C-ANCA滴度与病情活动正相关。MPO的P-ANCA系统性坏死性血管炎包括Churg-Strauss综合征、显微镜多血管炎、特发性和药物性肾小球肾炎更为常见。其他成分的非典型P-ANCA，炎症性肠病、炎症性肝病、结缔组织病、慢性感染等多种疾病HIV感染、类风湿性关节炎甚至少数正常人。有时间接免疫荧光染色ANA类似也可能出现P-ANCA染色表，被误认为P-ANCA因此，在评价中P-ANCA在阳性结果中，应结合抗原和临床表现进行具体分析。在许多情况下，它是不典型的P-ANCA仅提示存在慢性炎症反应，对血管炎诊断并无特异性。

       ANCA大多数抗原是中性粒细胞，用于宿主防御反应中的杀菌成分。然而，目前尚不清楚为什么会对这些自身的抗原产生免疫反应以及感染的作用。事实上，反复的细菌感染会加重血管炎；此外，血管炎患者鼻腔内的金葡萄菌会导致血管炎复发。有证据表明，复方新承诺对治疗有限Wegener肉芽肿有效，对多系统患者可减少复发。

       ANCA在血管炎中的发病机制有几种假说。一种理论认为一些前炎症因子如IL-1、TGF-β、TNF或者病原体可以刺激中性粒细胞，导致细胞浆颗粒中的一些成分移位到细胞表面，成为ANCA攻击目标。这些细胞因子也会导致内皮细胞过度表达粘附因子。ANCA它还可以诱导中性粒细胞释放活性氧自由基和溶酶体酶，损害局部内皮细胞。这些中性粒细胞可以通过受损的内皮细胞聚集在血管周围。其他人认为血管内皮细胞本身可以表达ANCA总之，抗原。ANCA促进中性粒细胞粘附于血管内皮细胞，间接损伤内皮细胞，促进中性粒细胞移位，进入血管周围组织。

       此外，一些研究表明，致病性免疫复合物的形成和沉积也是血管炎症的重要原因之一。其他机制，如内皮细胞直接感染、抗内皮细胞抗体和HLA-依赖性T细胞介导的内皮细胞损伤也都参与血管炎的发病。由于内皮细胞反应类型差异、免疫病理机制不同以及血管性状不一从而引起临床不同的血管炎综合征。