发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
(一)病因
胆囊结石的发病率与年龄、性别、肥胖、生育、种族、饮食等因素有关，史、手术史等疾病的影响。
1.大多数流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。这种疾病在儿童期很少见，可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查显示，40~69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发病率和低发病率之间的边界是40岁。虽然各国的报告有一定的差异，但高峰年龄是40~50岁。
2.性别差异 近年来超声诊断研究结果男女发病率约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石的发病率上，胆囊胆色素结石的发病率没有明显的性别差异。女性胆固醇结石的高发病率可能与雌激素减少胆汁流动、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸和活性、黄体酮影响胆囊动力使胆汁停滞有关。
3.肥胖与肥胖的关系 临床和流行病学研究表明，肥胖是胆囊胆固醇结石的一个重要危险因素，肥胖的发病率是正常体重的三倍。肥胖者更容易患胆固醇结石的原因是胆固醇合成的绝对增加，或胆汁酸和磷脂的相对增加，使胆固醇过饱和。
4. 妊娠可促进胆囊结石的形成，妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，已被临床和流行病学研究所证明。妊娠结石的原因是：①怀孕期间雌激素的增加会改变胆汁成分，增加胆汁中胆固醇的饱和度。②妊娠期胆囊排空缓慢，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩率降低。③孕期和产后体重的变化也会影响胆汁成分，改变胆汁酸的肠肝循环，促进胆固醇结晶的形成。
5. 不同国家和地区的发病率存在一定差异。西欧、北美和澳大利亚的胆石病患病率很高，而非洲的许多地方很少见；中国在北京、上海、西北和华北地区的胆石病发病率较高。国家和地区之间的胆石类型也有所不同。在瑞典、德国等国家，胆固醇结石主要是胆固醇结石，而英国的碳酸钙结石发病率高于其他国家。
6. 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，精制食品和高胆固醇食品胆囊结石的发病率显著增加。由于精制碳水化合物增加了胆汁胆固醇饱和度。随着我国生活水平的提高，胆囊结石的发病率占胆石病的主要地位，主要是胆固醇结石。
7. 胆囊结石的种族差异也表明，遗传因素是胆石病的发病机制之一。任何有印第安基因的人都有很高的胆石发病率。单卵双胞胎的研究证明，胆石病患者的亲属也有很高的风险，胆石病家族的发病率也很早，因此支持胆石病可能有遗传倾向。
8. 胆囊结石的其他因素也与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和某些药物的应用有关。例如，肝硬化患者胆石病的发病率是无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。
胆囊结石主要由胆固醇组成，胆囊结石的原因尚不完全清楚。目前，它与脂质代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等因素密切相关。
(二)发病机制
1.胆囊结石的发病机制
由于结石类型不同，胆囊结石的形成机制也不同。
胆囊结石约为70％～80％胆固醇结石的确切形成机制尚不清楚，但大多数研究人员认为这可能与以下因素有关。
(1)胆汁中胆固醇过饱“成石性胆汁”：“成石性胆汁”是1968年Smiall和Admirand首先，他们运用物理和化学平衡理论，用一等边三角形表示胆盐、卵磷脂和胆固醇之间的关系，并通过模拟胆汁实验在等边三角形中找到胆汁胆固醇“微胶粒”在这个区域，胆汁中的形式溶解区“微胶粒”胆固醇不足以完全溶解，胆汁过饱和，从而沉淀胆固醇结晶，即所谓的胆固醇结晶“成石性胆汁”但近年来的研究表明，大多数正常人胆汁过饱和，肝胆汁过饱和程度远高于胆汁，但不形成胆固醇结石，胆固醇过饱和指数不能区分正常人和胆固醇结石患者的胆汁，近年来的研究也提出“成石性胆汁必须具备两个条件”：①胆汁中胆固醇过饱和;②胆汁中的核因子异常。胆汁酸盐分泌正常或胆汁酸盐分泌正常导致胆汁胆固醇过饱和。
(2)核因子的存在:近年来，研究发现新鲜肝胆汁和胆囊胆汁中有50~100nm在不同的胆汁标本中，大小的颗粒结构基本相同，而且这种颗粒比混合物大“微胶粒”的直径大10～20倍，并且已证实这些颗粒是单层的脂质“泡”并测量结构“泡”胆固醇和卵磷脂是不含胆汁酸盐的主要成分，证实了胆汁中的胆固醇和卵磷脂“泡”是另一种胆固醇溶解转移的形式。
正常人胆汁超速离心后，2h后形成的“泡”数目较多，大小相等，散布均匀，这种状态可以持续稳定达168h以后才发生“泡”胆固醇单水结晶的聚集、融合和形成，胆固醇结石患者的胆囊胆汁在超速离心后的第2小时开始聚集和融合，在第4~6小时可见多层聚集和融合“泡”典型的胆固醇单水结晶可在第8小时内找到。
在胆固醇过饱和度低的情况下，胆固醇在其他非脂成分的固相物质溶解状态下自行沉淀形成晶体。在形成过程中，受成核因子的影响，成核因子对成核的影响通常分为两种，一种是抗成核因子，可以延缓成核过程的发生；另一种是促进成核因子，可以促进成核过程的发生。
在正常情况下，胆囊胆汁中存在促进/抗成核因子，两种因子的力量相对平衡。在胆固醇结石的情况下，促进/抗成核的力量增加，破坏促进/抗成核的力量平衡，导致成核过程迅速发生。研究证明，胆固醇结石患者胆囊胆汁中的糖蛋白成分可以显著缩短人工模拟胆汁的成核时间，胆囊粘蛋白和钙也可以显著促进成核。
(3)胆囊功能异常:
①胆囊粘膜功能异常。正常情况下，胆囊粘膜可以吸收水、电解质和有机物，分泌粘液。胆固醇结石最初的胆囊粘膜主要表现为:A.增加了粘膜对水和电解质的吸收，从而提高了胆固醇“微胶粒”溶解度降低磷脂胆固醇“泡”稳定性促进胆固醇成核；B.胆固醇结石的核心通常含有钙，正常的胆囊粘膜可以被吸收50％胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，胆囊粘膜还分泌氢离子酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当粘膜吸收和分泌功能发生变化时，可使胆汁钙过饱和，产生钙盐沉淀；C.胆囊粘膜分泌过多的粘蛋白。
②胆囊收缩功能异常，胆囊收缩功能减弱，增加胆囊内胆汁停留时间，提供形成胆固醇单水结晶的机会。胆囊、糖尿病、妊娠和使用生长抑素的结石的形成与胆囊排空减弱有关。
③胆汁沉积和胆泥形成，由于胆囊收缩和排空胆汁运动减弱，胆汁沉积在胆囊中“泡”胆泥转化为胆固醇单水晶，由胆红素钙离子粘蛋白组成。大多数胆泥会消失，大约15％胆泥继续发展为胆石。
2.胆色素结石的形成机制
胆色素结石的特点是“胆红素钙”胆固醇含量低于胆红素。胆囊中的胆色素结石根据其临床特点分为黑胆色素结石和棕色胆色素结石两类。
(1)黑胆色素结石的特点及形成机制:
①胆道感染史无反复发作，胆汁培养无菌，发生在无感染胆囊中。
②结石体积小，质地坚硬，结石有光泽，形状不规则。
③其胆汁中的“胆红素钙”过饱和和和细菌β-G活性增强无关。
④黑胆色素结石在溶血性贫血患者中的发病率高于正常人。
⑤糖蛋白和其他蛋白质在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。
⑥慢性酒精中毒可诱发黑胆色素结石的形成。
（2）棕色胆汁色素结石的形成机制：复胆道感染是棕色胆色素结石形成的重要原因。胆汁中的细菌感染，包括厌氧菌和需氧菌，可以产生β-G和磷脂酶A1，β-G将结合胆红素水解为非结合胆红素，与胆汁中的钙结合形成“胆红素钙”，从而导致“胆红素钙”过饱和沉淀。A1水解磷脂，释放溶血性磷脂和游离脂肪酸，使脂肪酸钙过饱和沉淀。
此外，胆道感染还能使胆道粘膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白能将各种沉淀物凝结在一起形成结石基质。
“胆红素钙”它是一种聚合物聚合物，几乎不溶于各种溶剂，直接灌注溶石是治疗胆石中与糖蛋白结合的难题。
3.胆结石的分类
根据我国胆石标本分析结果，胆固醇结石占胆囊结石的比例70％，23.8％为胆色素结石，其他为混合性结石。
胆结石的类似成分常被分类为胆结石的剖面和表面观察。
临床上常分为结石主要成分：①纯胆固醇结石；②纯胆红素结石；③混合结石(胆固醇)-胆红素混合或胆红素钙-胆固醇混合)；④罕见的结石主要由脂肪酸、脂肪酸胆红素、多糖、蛋白质等组成。
Trotman、Soloway1974年和1997年提出了一种相对简单实用的分类方法。也就是说，它被简单地分为胆固醇结石和色素结石。胆固醇结石为浅棕色，单个或多个，结石部分可见放射状、分层和结晶状的外观。色素结石为棕色和黑色，形状取决于解剖部位，剖面为无定形结构。这种分类方法更实用，但太简单了，因为绝大多数胆结石都是混合的。
根据结石的表面和剖面观察，傅培斌将结石分为八类：①放射状石：灰色透明，剖面呈放射状，由结晶组成，核心多为少量色素颗粒。②放射年轮状石：多为棕黄色，切面有放射状，同时又有多个同心圆的深棕色年轮纹。③岩层状石：淡黄色或灰色，层层致密光滑，层间夹有胆红素颗粒或黑色物质。④铸型无定形石：深棕色，结石形状根据解剖部位确定，截面无定形结构。⑤砂层状石：剖面呈松弛的同心圆层，由大小相似的胆红素颗粒组成，每层之间分隔白色颗粒。⑥泥沙状石：棕色、易碎、小块或泥沙状，均为胆红素颗粒疏松聚集。⑦黑色结石:胆囊内见直径约0.5cm，黑色，有光泽，硬，切面像沥青。⑧复合结构石：上述两种结构合并，如放射状石的核心部分，岩层结构周围（图1）。
胆囊结石有时是慢性胆囊炎的后续病变，但更常见的是先形成胆囊结石，然后继发急性和慢性胆囊炎。由于结石对胆囊粘膜的刺激，不仅会引起胆囊慢性炎症，而且一旦结石嵌入胆囊颈部或胆囊管，还会因胆汁不能排出而引起继发感染，导致胆囊急性炎症，进而导致胆囊脓液储存、胆囊穿孔等并发症。偶尔，胆石也会导致胆囊癌。
