原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现及如何诊断？

       临床症状

       这种疾病起病缓慢，早期往往没有症状或只有非特殊症状，如抑郁、虚弱、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多发现在血钙测量中。随着疾病的发展，因为太多了PTH增加骨、肾、肠钙的吸收，转移到血液循环中，导致高血钙、骨病、肾病，可单独或合并。进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意，往往无法描述正确的发病时间。在少数情况下，突然发生，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。李松奇报告说，55名手术患者的血钙增加了2.7～3.9mmol/L，平均(3.1±0.42)mmol/L，50例术前测定iPTH，均升高为102.3～2000pg/ml，平均(489.23±69.2)pg/ml。

       1.高钙血症的症状

       （1）神经精神症状：反应迟钝、近期记忆丧失、性格变化、兴奋、怀疑、抑郁、嗅觉障碍、听觉障碍、触觉异常、震颤、嗜睡，易误诊为老年精神疾病。严重患者的血钙>3.25mmol/L(13mg/dl)精神障碍，幻觉，甚至昏迷。

       （2）神经肌肉症状：肌肉无力，肌肉萎缩，特别是近端肌肉，下肢优于上肢，严重下肢沉重，行走困难，但无异常感觉；舌肌萎缩；长期血钙>3mmol/L(12mg/dl)神经肌肉病变时有发生。肌电图显示去神经样多相电位图像，振幅小，间期短，提示神经病变。心肌不应缩短，心电图显示Q-T间期缩短、P-R延长时间会导致室性心律失常；高钙危象(血钙>3.75mmol/L)致死性心律失常可发生。

       （3）胃肠道症状：厌食症、恶心、呕吐、腹胀、便秘和胃肠蠕动缓慢。由于高钙可促进胃泌素分泌，胃酸增加PHPT据统计，易伴有消化性溃疡，尤其是多发性溃疡10％上述制酸剂无效。此外，由于胰蛋白酶原被激活并有胰结石，急性和慢性复发性胰腺炎很容易发生，占5％～10％。如果临床难治性溃疡和(或)慢性胰腺炎伴有血钙增加，则是甲亢诊断的重要线索。

       2.代谢性骨病

       由于PHPT可引起广泛的骨矿物质吸收和纤维囊性骨炎，因此患者一般抱怨骨痛，特别是下肢、腰椎和脚底压力最常见，活动越来越严重；下颌骨因骨吸收可引起牙槽骨松弛和下颌骨疼痛，也是本病的常见早期症状，易误诊为牙科疾病。严重的锥体变形、胸部塌陷、骨盆畸形、四肢弯曲、身高短、活动有限。长期或严重的患者常有纤维囊性骨炎，病变部位易发生自发性病理性骨折，最终导致残疾和畸形，如长骨和肋骨膨胀、肿胀和疼痛；颌骨“棕色瘤”（由破骨细胞、成骨细胞和纤维组织形成，常有老出血和棕黄色)可引起面部畸形，可误诊为骨囊肿或牙龈瘤；软骨下骨折可引起侵蚀性损伤和关节疼痛，以及指关节的广泛疼痛，容易误诊为类风湿性关节炎。软骨钙盐沉着可引起假痛风。PHPT并发性高血氯酸中毒者，由于能促进骨矿物质的溶解，能加重骨吸收。PHPT伴有钙和维生素D摄入不足的人，除了骨质疏松症，往往同时有骨软化。我国甲侧亢的发病率远比国外常见且严重，这可能与饮食中钙摄入量低有关。增加肠钙的吸收似乎有助于延缓骨病的发生和发展。

       3.肾脏病变

       早期高血钙较轻，尿钙排泄较低。>2.9mmol/L，尿钙重吸收相应减少，尿钙排放增加；钙离子进入集合管上皮细胞浆，可使微小管蛋白(tubulin)防止集合管腔内水分的重吸收；钙还能抑制利尿激素与受体的结合，抑制肾小管钠离子的重吸收；持久的高血钙还会引起肾髓质集合管和髓环的变性坏死，大大削弱抗利尿激素的作用，导致尿浓缩功能障碍。通过上述机制，可以多喝多尿，重的(血钙常>3.25mmol/L)尿崩症状。此外，由于高钙尿，特别是肾小管变性，肾小管排出H 及对HCO3-重吸收减少不仅会引起轻度肾小管性酸中毒，还会引起肾结石和肾钙盐沉着。一些作者发现，PHPT目标肾结石形成尚与血浆1，25-(OH)2D3浓度相关。临床上PHPT肾绞痛和血尿是肾结石中最常见的肾损伤；由于结石往往随病程增加，多为活性复发性结石，多为草酸钙结石，也可为磷酸钙。据报道，甲旁亢引起的肾结石占所有复发性及活动性肾结石的3％～10％，占所有高尿钙肾石症的比例5％～10％。其次，PHPT肾钙盐沉着症，被称为肾钙化，但任何高血钙和高尿钙的原因都会导致肾钙化。大多数肾结石患者不伴有肾钙化，而肾钙化患者更常见于伴有纤维囊性骨炎的严重甲状腺机能亢进患者。肾钙化是一种放射学诊断的疾病名称，在甲状腺机能亢进的病理镜检查中，肾钙化远远超过X线性诊断很常见。甲状腺机能亢进的肾钙化通常发生在肾髓质的锥体中，因此可累及肾远曲小管，其次是髓环和收集管，最终导致肾间质纤维化，因此肾钙化更容易出现轻度肾小管酸中毒和多尿；长期疾病和严重的甲状腺机能亢进通常会脱水和减肥。上述肾损伤易引起继发性感染，最终导致肾衰竭，成为PHPT主要死因之一。PHPT肾损伤在国外比在中国更为常见，这似乎与国外饮食中钙摄入量高有关。20世纪70年代前的报道PHPT肾损害高达60％～70％，近年来，由于早期诊断水平的提高，甲亢肾并发症有所下降。

       4.其他 长期高钙血症，特别是甲状腺机能亢进并发肾损伤和肾功能不全，可能有尿磷障碍，由于钙磷乘积超过正常转移钙化，如钙化肌腱炎、软组织、肺、肾、动脉、心肌和皮肤钙化，后者可引起顽固的皮肤瘙痒、带状角膜疾病和结膜钙沉着。此外，据麻省理工学院总医院报道，大约一半的患者患有贫血，20％～60％患者有高血压，可能与高钙、高肾素或肾病有关。文献还报道了甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎和皮质醇增多，但不是多发性内分泌腺肿瘤(MEN)。新生儿出现低钙抽搐，应追查母亲是否有甲亢。

       甲状旁腺功能亢进可根据症状分为三类：

       (1)Ⅰ类型:以骨病为主，血清钙平均3.3mmol/L，肿瘤平均5.9g，平均症状期3.6年。

       (2)Ⅱ类型:以肾结石为主，血清钙平均2.88mmol/L，肿瘤平均1.05g，平均症状期6.8年。

       (3)Ⅲ类型:两者兼有。