急性淋巴细胞白血病应该做哪些检查？

       外周血和骨髓细胞学检查可诊断急性淋巴细胞白血病。但为了将患者分为不同的亚型，还需要对细胞进行化学染色、酶标记、免疫标记、细胞遗传学和分子生物学分析。

       1.大多数外周血 患者在诊断时都有贫血，近1/3的血红蛋白低于80g/L，正细胞正色素性贫血；同时，患者可伴有血小板减少，其中30％患者血小板低于25×109/L;白细胞总数减少27％，约占正常或轻微增加60％，有16％白细胞总数>100×109/L。

       外周血涂片主要分为原始和幼稚的淋巴细胞，可占用10％～90％，粒细胞和单核细胞减少，但要注意15％左右患者外周血涂片找不到原始或幼稚的淋巴细胞，骨髓象可见大量白血病细胞。

       2.生化检查 大多数患者血清乳酸脱氢酶水平升高，与白血病细胞负荷和预后有关。白血病细胞负荷较大的患者常见血尿酸水平升高，白血病细胞渗入肝肾可引起肝肾功能的相应变化。

       3.骨髓象

       （1）骨髓涂层：核细胞的增生非常活跃，主要是原始淋巴细胞，一些幼稚的淋巴细胞占据核细胞30％以上，细胞大小不同，核浆发育不平衡。成熟的淋巴细胞很少见，核分裂也很明显。破碎的淋巴细胞很常见。粒细胞、核红细胞和巨核细胞的增生明显抑制，比例显著降低。根据原淋巴细胞的形态特征及其预后，FAB(英国、美国、法国白血病合作组)将其分为L1、L2、L3三型，但在WHO新发表的分类之所以被取消，是因为L1和L2形态学与免疫学、遗传学、临床特征和预后无关。

       由于骨髓白血病细胞的极度增生，少数患者可能会出现骨髓穿刺“干抽”现象。极少数患者骨髓白血病细胞破裂，涂片显示骨髓坏死，更换部位穿刺或骨髓活检仍可明确诊断。

       (2)细胞化学:除了过氧化物酶和苏丹黑的阴性反应外，糖原染色在大多数细胞中都有阳性粗粒，典型表现为粗块。

       4.单克隆抗体和流式细胞仪可根据白血病细胞表面的不同分化抗原进行诊断ALL并将其分为不同的亚型。通常分为T、B细胞系。B细胞系ALL根据B细胞发育阶段分为早期阶段B前体细胞ALL(early pre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL)、普通细胞ALL(common ALL)、前B细胞-ALL(pre-B ALL)、B细胞ALL(B-cell ALL)。早B前体细胞ALL主要表达HLA-DR、TdT、CD19，免疫球蛋白重链基因重排；普通细胞ALL特征为CD10阳性，预后好；前B细胞-ALL以免疫球蛋白为标志，B细胞ALL以膜免疫球蛋白为标志，在成人和儿童中很少见。FAB通常是分类L3型。T细胞ALL在成人中占15％～25％，表达所有病例CD7，分为分化程度pre-T(早T前体ALL)和T-ALL(T细胞ALL)，部分T细胞ALL可表达CD10。多数T-ALL具有T细胞受体基因重排。

       大多数白血病抗原缺乏特异性，因此在诊断和区分不同亚型时应使用一组单克隆抗体，至少包含一个高度敏感的标志（如B细胞系为CD19、T细胞系为CD7、髓系为CD13、CD33)以及高度特异性的标志(如胞质)CD79a对于B细胞、胞质CD3对于T对于髓系细胞，可以诊断细胞和胞质髓过氧化物酶99％的ALL。表1总结了6种ALL亚型的主要免疫学和临床特征。

       虽然根据免疫表可以ALL分为几个亚型，但有治疗意义的是T系ALL、成熟B及其他B系ALL区别。染色体检查对判断预后和指导治疗更有意义。ALL髓系抗原可共同表达，儿童发病率为5％～30％，成人为10％～30％。髓系抗原表达与某些原始细胞的遗传变化有关，如CD15、CD33、CD65与MLL基因重排有关。在过去的一些研究中，髓系表达的预后并不好，但最近的研究改变了这一观点，对小残疾病的诊断具有重要意义。

       特别是急性淋巴细胞白血病形态学分型L1与L2类型与免疫学分类无关，因此免疫学分类更具理论性和实用性。

       急性淋巴细胞白血病的免疫分类可分为三个阶段：1986年前的五分法、1986年至1994年的两种七分法、1994年的国际白血病欧洲免疫分类合作小组会议，提出了四种21种法。

       (1)五分法:依据:HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3是否表达，将ALL分为五个亚型：Common、未分化、T细胞、前B细胞及B细胞等型。

       (2)两类七分法:由于新单克隆抗体的发现和大量临床病例的检测，不仅明确了T细胞与非T并使细胞的来源ALL免疫学分型更详细。ALL分为非T-ALL及T-ALL前者是两类HLA-DR 、CD9 、CD10 、CD20 ;后者为CD7 、CD5 、CD2 、CD3 、CD4 、CD8 、CD1a (表2，3)。

       (3)四型21法:欧洲国际白血病合作组(EGIL，1995)抗原积分系统按表4确定。

       5.形态学、免疫学、细胞遗传学(MIC 1985年4月22日~23日Vanden Bergh等待比利时组成第一个MIC研究小组讨论并制定了急性淋巴细胞白血病MIC分型，具体分型如下：

       (1)B急性淋巴细胞白血病MIC分型见表5。

       (2)T急性淋巴细胞白血病MIC分型见表6。

       6.细胞遗传学和分子生物学90％以上ALL克隆性异常可以检测出来，最重要的是特异性染色体重排和其它结构异常，ALL特异细胞遗传学的变化与不同的生物学特征和预后密切相关，与临床表现、形态学和免疫表密切相关，具有重要的临床和生物意义。

       染色体倍体改变与临床密切相关。超二倍体见于25％儿童及6％成年人预后良好，相反，低二倍体预后较差。结合流式细胞仪，可以使用DNA对含量进行更准确的分析。一些特殊的结构异常表型变化最具临床意义，如t(8;14)，8q24的MyC基因移位到14号染色体，并与免疫球蛋白重链基因并列。重排产生集成基因并可转录，影响细胞增生、分化和生存，导致细胞恶性变化。异常核型的类型为治疗方案的选择提供了指导。一些儿童研究单位已经根据核型的变化ALL分为不同的预后组，给予不同的治疗。

       随着分子生物技术的发展，如PCR、FISH和原位PCR基因诊断技术，有些患者虽未发现有染色体异常，但基因诊断技术可发现异常的融合基因。如t(1;19)(q23;p13.3)，如无E2 A-PBX 1合并基因治疗反应良好E2 A-PBX 1融合基因预后和疗效差。t(9;22)(q34;q11)的ALL与CML融合基因的断裂点非常接近，但由于碱基数不同，蛋白质分子量也不同，因此使用CML探针检测不到ALL基因异常变化。分子生物异常检测不仅可以证明核异常，而且对急性白血病的诊断和治疗反应、生物行为、预后判断和残留白血病检测（表7）也起着非常重要的作用。