甲真菌病有哪些表现及如何诊断？

       甲真菌病可分为以下四种类型：

       1.远端甲下甲真菌病(distal subungual onychomycosis，DSO) 这是最常见的一种。真菌开始侵犯远端边缘甲下角质层，然后侵犯甲板底部，逐渐导致甲板变色，失去正常光滑的外观，甲板下堆积甲床角质层碎片，使甲板与甲床分离脱落，或被患者切断，使整个甲板丢失，留下过度角化的甲床。有些真菌会产生不同的色素，如棕色短扫帚霉菌、黑色球拟壳蠕孢菌素等。病原体脚趾为红色毛癣菌、癣菌、絮状表皮癣菌、短扫帚霉、曲霉、镰状孢子、头孢菌素、白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、白色地霉和球拟壳蠕孢子；指部为红色毛癣菌和白色念珠菌（图3）。

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       2.白色表面甲真菌病(white superficial onychomycosis，WSO) 很少见。真菌通过甲板的浅层直接侵入，形成小的、浅的白色斑点，并增加和融合。最后，甲变得柔软粗糙，呈琥珀色。病原体的脚趾是癣、头孢菌病、曲霉和镰状菌孢子。红色菌很少见。

       3.甲下甲真菌病近端(proximal subungual onychomycosis，PSO) 典型的可以在指甲的近端看到，开始像白点，可以扩展到白点。表现为甲板底部受累，但整个指甲都可以受累。原发型很少见。创伤、糖尿病、银屑病、慢性甲沟炎和外周脉管疾病可继发性感染。这种类型在国外随着艾滋病的发病率而增加。病原体的脚趾是红色癣菌、胡须癣菌、徐兰癣菌、断发癣菌、麦格尼癣菌、红色癣菌和麦格尼癣菌。

       4.全营养不良性甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO) 为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。

       此外，还有两种特征：真菌黑甲，由红色癣菌和双柱顶孢菌素等非皮肤癣菌真菌和酵母菌引起，表现为纵脊黑甲。慢性皮肤粘膜念珠菌病的原发性甲状腺感染是甲板全层营养不良的念珠菌病。由于甲片的积累，甲板容易剥离，留下过度角化的甲状腺床。

       甲真菌病的诊断取决于甲屑的直接镜检和培养。

       1.真菌学检查 收集足够的样本是关键。刮刀、牙科刮刀和甲起子可用于远端甲下型。甲钻或解剖刀可用于近端甲下型，刮刀可用于白色浅表型。刮去病变区与正常区交界处靠近甲床的甲屑，并添加10％ KOH 直接镜检。可以支持分支菌丝的诊断。扫帚霉、青霉、曲霉、头孢菌素、镰孢菌素、壳蠕孢菌素和白念珠菌可以形成菌丝和假菌丝，并与皮肤癣菌混淆。沙堡琼脂培养应采用两种（一种不含放线菌酮），培养6~8周。

       2.组织病理学 角质增厚、松散，角质形成细胞呈网状篮状排列，并有不同程度的损伤。可见裂缝和空腔。如果甲板上有细长的规则菌丝或关节菌丝，则表明皮肤癣菌，其菌丝大多横向生长，少数斜向或纵向生长，有些沿腔壁生长。通常位于甲板的外层或内层。当甲板严重损坏时，甲板可以看到密集排列的菌丝和孢子；如果发现圆形或椭圆形的小细胞，聚集在一起，可以看到芽孢子、假菌丝和厚壁孢子，提示酵母。这些细菌大多位于甲板的内层，少数位于甲板的外层或中层；如果甲板有不规则的厚菌丝，叶结构，颜色不均匀，部分为棕色或深棕色，生长紊乱，提示非皮肤癣菌真菌。