子宫内膜增生的原因是什么？

       子宫内膜增生有一定的癌变倾向，因此被列为癌前病变。但大多数是持续的良性状态，少数可能发展为癌症，子宫内膜增生有多种类型，但子宫内膜增生的原因是什么？

       (一)病因

       1.内源性雌激素

       (1)不排卵:青春期女孩，围绝经妇女，下丘脑-垂体-卵巢轴某一环节紊乱、多囊卵巢综合征等，可有无排卵现象，使子宫内膜长期持续雌激素作用，无孕酮对抗，缺乏周期性分泌转化，长期增生，北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者，其内膜除炉灶不典型增生外，其他内膜80％上述无分泌期；基础体温测定结果；70％单相型，所以大多数患者没有排卵。

       （2）肥胖：在肥胖妇女中，肾上腺分泌的雄烯二酮通过脂肪组织中的芳香化酶转化为雌酮；脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，导致持续雌激素的影响。

       （3）内分泌功能性肿瘤：内分泌功能性肿瘤是一种罕见的肿瘤，但在北京协和医院的研究统计中，内分泌功能性肿瘤占7.5％，卵巢颗粒细胞瘤，卵巢颗粒细胞瘤也是雌激素持续分泌的肿瘤。

       2.外源性雌激素

       (1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT)：围绝经期或绝经后，由于雌激素缺乏，可能出现骨质疏松、血脂代谢异常、心血管变化，甚至脑细胞活动等。ERT但逐渐得到广泛应用，并取得了良好的效果，ERT单一雌激素会刺激子宫内膜增生单用雌激素一年就可以了20％女性子宫内膜增生(Woodruff 1994)，而ERT应用往往持续多年，甚至直到终身。如果孕酮不同时联合使用，会出现严重的内膜增生，甚至子宫内膜癌。

       (2)他莫昔芬的应用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)它具有抗雌激素作用，因此被用于绝经后晚期乳腺癌患者。TAM它还具有类似雌激素的微弱作用，因此长期服用TAM，还能使子宫内膜增生，Cohen(1996)报道绝经后服用164例TAM者，有20.7％内膜病变的发生率和服用率TAM服用时间>48个月的，30.8％有内膜病变，其中包括内膜单纯性增生及复杂增生，并有个别内膜癌，因而，绝经后乳腺癌患者在服用TAM在此期间，注意，Cohen(1996)服用12例乳腺癌TAM同时使用孕酮，所有病例内膜间质都有蜕膜变。

       (二)发病机制

       1.以前子宫内膜增生一般分为囊性增生、腺瘤样增生和非典型增生，1986年Norris结合组织诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系，提出以增生性病变中是否有腺上皮细胞异型为病变分类基础，即单纯增生和复杂增生无细胞异型，细胞异型子宫内膜增生为不典型增生，腺体结构形态变化不同，单纯增生伴间质成分增生，复杂增生和不典型增生。(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采纳(Silverberg，1988)。

       在名称术语中，旧的分类不是很准确，如囊性增生，其组织变化不仅限于子宫内膜的腺体成分，病变的腺体不一定总是表现为囊性扩张，所以这个术语的表达不是很合适，腺瘤样增生，不仅在概念和意义上相互矛盾，组织诊断标准不太明确，容易引起肿瘤和增生之间的病理诊断混淆，虽然非典型增生的分类名称与新的分类相同，但组织诊断标准仍存在差异，新的分类是进一步明确细胞核的异形变化。

       2.病理特点

       （1）子宫内膜简单增生:病变子宫稍大，内膜明显增厚，有时呈弥漫性息肉状，刮宫量大，可与红色光滑的息肉状组织混合。镜下病变弥漫，累及内膜功能层和基底层。由于间质和腺体同时增生，腺体不拥挤，腺体大小不同，轮廓光滑。

       （2）子宫内膜复杂增生：复杂增生的原因与简单增生大致相似，但由于病变局部，也可能与组织激素受体的分布有关，少数复杂增生可发展为非典型增生，从而影响预后，1993年报道21例40岁以下妇女子宫内膜增生，4例复杂增生，短期药物治疗后，病变退缩，妊娠、足月分娩，其中3例产后2～3年病复发仍是复杂增生，随访9～38癌症还没有出现。

       子宫内膜病变可以增厚或非常薄，也可以是息肉，不同于简单的增生，病变成腺成分局灶性增生而不累及间质，刮宫量，常混合正常、萎缩或其他类型的增生子宫内膜，病变区腺体拥挤，可以背靠背，间质显著减少，腺轮廓不规则，或弯曲锯齿，或形成腺乳头，但无腺上皮细胞异形（图2）。

       (3)子宫内膜不典型增生:不典型增生的发生类似于复杂增生，但有些病例可以慢慢发展成癌症。在严重不典型增生中，癌变率可以达到30％～50％。

       这种增生仅限于子宫内膜腺体。腺上皮细胞的异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布。在此期间，也可以看到正常、萎缩或其他类型增生的腺体。病变区腺体增多，间质减少。增生的腺体不仅轮廓不规则，而且具有腺上皮细胞的异型性，即细胞排列的极度紊乱或消失，细胞核增大变圆，不规则，核仁明显，细胞浆富含嗜酸性。根据病变程度，不典型增生可分为轻、中、重三度和轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微，重度：腺体轮廓分支明显不规则，腺腔内有芽和乳头结构，腺上皮细胞异型性明显见图3。中度：病变介于两者之间。

       严重的非典型增生需要识别子宫内膜癌，间质渗透是一个极其重要的识别基础，其形态特征是：腺体融合、背靠背、复杂分支乳头、筛或腺体桥，间质消失；间质纤维化和间质坏死，以及孕酮治疗和患者年龄的反应。

       当不典型增生伴有间质肌纤维化生时，息肉样可以突入宫腔，称为不典型子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤。刮宫诊断时，很容易误诊为癌症肌层浸润。识别的重点是化生肌纤维母细胞比子宫壁平滑肌排列紊乱，细胞核大，细胞浆丰富。年轻女性刮宫材料应谨慎诊断腺癌，镜下应有明显的间质浸润和分化不良。

       上述子宫内膜增生有癌变倾向，需要及时发现病情，早期诊断和治疗，治疗后需要密切观察。定期检查是一个重要的步骤。我希望你能用它。