胆囊良性肿瘤是由什么原因引起的？

       (一)发病原因

       一般来说，胆囊良性肿瘤的病因尚不清楚。胆囊息肉病理上属于乳头状腺瘤，可分为胆固醇息肉和炎症性息肉。前者是由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常，胆固醇颗粒沉淀在粘膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀；一些学者认为，粘膜上的巨噬细胞在吞咽胆固醇结晶后积累；后者由炎症刺激引起组织间质腺性上皮增生，主要由大量淋巴细胞和单核细胞浸润形成。

       由于胆囊粘膜增生肥厚，胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一。-阿窦的数量增加并扩大成囊状，穿透处，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成假性憩室。

       (二)发病机制

       不同病变的病理特征总结如下。

       1.良性胆囊肿瘤

       (1)腺瘤:腺瘤是来自胆囊粘膜上皮的良性肿瘤，约占胆囊良性病变23％(表3)约占同期胆囊切除病例1％，女性更常见。儿童偶尔会报告。有些病例伴有胆囊结石。胆囊腺瘤多为单发，少数多发；可发生在胆囊的任何部位；棕色至红色；平均直径(5.5±3.1)mm(1～25 mm)，大多数腺瘤小于10mm。

       胆囊腺瘤进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。发病率相似。

       ①乳头状腺瘤：可分为蒂和无蒂。前者很常见。镜下显示分支或分支结构。细血管结缔组织蒂与胆囊壁相连，单层立方上皮或柱状上皮覆盖，最好与周围正常常的胆囊粘膜上皮。

       ②非乳头状腺瘤：也被称为腺管腺瘤。大多数有蒂，大多数增生的腺体被中等结缔组织间质包围。偶尔，腺体会显示囊状扩张。覆盖的单柱状上皮与胆囊粘膜上皮相连。这种腺瘤以腺体管状增殖为主体，因此被称为腺管腺瘤。有时可以看到杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生变化。

       少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间，也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌也有报道。

       关于腺瘤癌变的趋势，仍存在争议，一些学者持否定意见，认为腺瘤癌变缺乏直接证据。Vadheim(1944)胆囊腺瘤4例首次报道。近30年来，腺瘤恶变不断报道:A.据1989年国内统计，腺瘤的癌变率约为11.3％，1989年Ishikawa报告无蒂腺癌(33％)明显高于有蒂腺瘤(13％)。1982年，Kozulka7例腺瘤恶变，6例为乳头型腺瘤，其中一半含有管状腺瘤；B.腺瘤大小与恶变的关系：Kozuka良性腺瘤的平均直径为(5.5±3.1)mm，恶变腺瘤的平均直径为(17.6±4.4)mm，因此，将腺瘤的良恶界限定为直径12mm，超过12mm恶变的可能性很大。白井良夫(1986)认为最大直径超过15mm胆囊隆起性病变有很高的恶性可能性。中国学者认为，超过10mm要警惕恶变，并将该指标定为重要的手术指标之一。1988年，Koga报道94％良性病变直径小于10mm，88％恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过时10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm癌变已经发生，所以小于10mm不要放松警惕；C.19822000年，小贞雄观察到，随着腺瘤体积的增加，间质减少，腺管相互接近，上皮细胞核逐渐增加，部分假复层上皮细胞，癌症的先行性病变逐渐明显。在大腺瘤中，上皮细胞排列往往紊乱，部分细胞核较大，上皮细胞假复层排列更明显，表明腺瘤在组织学上有恶性变化的移动迹象；D.Kozuka79例胆囊浸润癌15例(19％)有腺瘤组织残留，表明部分胆囊癌来自已经存在的腺瘤组织。

       提示：①癌变率高；②恶变率随腺瘤增加而增加；③腺瘤组织内部组织有恶性转移的迹象；④相当一部分胆囊浸润癌有腺瘤组织残留，以上四点足以表明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。

       有些人还注意到胆囊腺瘤病例年龄较高，女性较多。部分胆囊癌或腺瘤癌伴有胆囊结石，因此认为腺瘤癌与胆石及其对胆囊粘膜的慢性机械刺激密切相关。没有胆结石的腺瘤很少恶化。

       （2）来自支持组织的胆囊良性肿瘤：这种良性肿瘤更为罕见，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和颗粒细胞瘤。血管瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤的镜下结构与其他部位的类似肿瘤完全相同。

       胆囊颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)很少见。世界上只有20多例报道。过去，这种疾病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管，占肝外胆道系统。GCT的37％。肉眼表明，胆囊管局限性息肉样、棕黄色、硬小病变，导致胆囊管狭窄和梗阻，导致胆囊粘液囊肿。组织学显示神经源性，细胞内嗜酸性颗粒PAS强阳性反应。临床上，胆囊造影显示胆囊不显影或无功能。到目前为止，还没有关于胆囊颗粒细胞瘤恶变的报道。

       2.胆囊假肿瘤 胆囊假肿瘤也常被称为非肿瘤性病变。主要包括息肉、增生性病变和组织异位症。其中，胆囊息肉最为常见。由于超声波成像技术的广泛应用，胆囊息肉的检出率显著提高。

       (1)胆囊息肉:据国内1989年统计，胆囊息肉占胆囊良性肿瘤的比例67％。胆囊息肉分为胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉占多数(67％)。

       ①胆固醇息肉：是胆固醇代谢紊乱的局部表现。这种疾病在性别上没有明显的差异。它可以发生在胆囊的任何部位。少数病例伴有胆囊结石。大多数是多发的，少数是单发的。外观呈黄叶或桑椹状，柔软易脱落。它与胆囊粘膜有蒂连接，有些蒂细长，息肉可以在胆囊中摆动；有些蒂粗短，息肉呈小结节。息肉大小不同，一般为3~5mm，绝大多数小于10mm，偶见直径达到10mm息肉。组织学表明，息肉由聚集的泡沫组织细胞组成，表面覆盖单层柱状上皮。胆囊被胆固醇沉积成草莓状。胆固醇息肉没有肿瘤倾向，也没有恶性变化的报告。

       ②炎性息肉:单发或多发，约3~5mm大小、蒂厚或不明显，颜色与相邻粘膜相似或略红。可伴有胆石。常伴有严重的胆囊慢性炎症。组织学表明，灶性腺上皮增生伴有血管结缔组织间质和明显的炎性细胞浸润，上皮类似于相邻的胆囊粘膜上皮。胆囊炎性息肉恶性倾向尚未报道。

       胆囊增生性病变：包括腺肌瘤样增生和腺瘤样增生。

       ①腺肌瘤样增生:是一种胆囊壁肥厚性病变，包括胆囊上皮和平滑肌增生。分为局限型、节段型和弥漫型。绝大多数局限性腺肌瘤样增生发生在胆囊底部，通常称为腺肌瘤。

       腺肌瘤样增生有很多名字，但最适合这个病名。Christensen认为这种疾病不是肿瘤，没有恶变倾向；然而，1987年Paraf有两种癌症发生在腺肌瘤样增生，一种是伴有胆固醇沉积的腺癌，另一种是鳞状细胞癌。文献中也有四种类似的报道。因此，这种疾病被认为是一种良性病变，但可能会发生癌症。

       肉眼所见局限性病变为半月形隆起结节，直径5~25mm大小，伴有中心脐凹陷。节段型和弥漫型病变主要受累范围不同。病变部分为灰白色，大部分为小囊腔。

       组织学的特点主要是胆囊上皮和平滑肌的增生。病变中心最明显的是上皮增生。周围的腺体通常呈囊状扩张，充满粘液。扩张的腺体可能有钙沉着。在大多数情况下，间质中有轻微的慢性炎性细胞浸润。

       武藤良弥(1986)强调并将该病的诊断标准定为:“每个组织标本1cm五个以上RAS结果导致胆囊壁肥厚3mm以上的病变”。

       ②腺瘤样增生:局灶性或弥漫性粘膜增厚。分为绒毛型和海绵型。绒毛型以乳头状高粘膜隆起为特征；海绵型以分支状腺体为特征，有时伴有囊性扩张。没有与本病有关的恶性病例报告。

       ③组织异位症：这种疾病很少见。报告的异位组织包括胃粘膜、小肠粘膜、胰腺组织、肝脏和甲状腺。所有异位组织结节均位于胆囊壁内，常见于胆囊颈或胆囊管附近。肉眼结节突入胆囊腔，10~25mm大小，断面为灰白色。壁细胞和主细胞可根据不同的组织特征确定，如胃粘膜异位症镜下可见；小肠粘膜异位症，可见Paneth细胞等等。

       ④其它良性假肿瘤：肉芽肿、创伤性神经瘤、缝合肉芽肿、纤维肉芽肿炎症等更为罕见。