小儿支气管哮喘治疗前的注意事项

       (一)治疗

       1.喷雾雾化方案

       (1)应用原理:雾滴由高压气体冲击液体产生，直径均匀，大小适中(1～5µm)、对液体中药物成分无影响等优点。

       (2)应用原则: ①平喘药物可与拟肾上腺素和抗胆碱能药物结合使用。拟肾上腺素药物主要作用于小气道，效果快，但维持时间短；抗胆碱能药物主要作用于小气道，效果相对较慢，但维持时间较长，两者相互补充。②要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸入糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入。③严格掌握用药剂量，注意心血管副作用的产生。

       2.GINA (1)制定治疗方案GINA：19942000年，在国家卫生中心心肺血液研究所和世界卫生组织的共同努力下，来自17个国家的30多名专家组成了一个关于哮喘管理和预防的全球战略。也就是说，全球哮喘预防和控制的建议(Global Initiative for Asthma，GINA)，用于规范哮喘缓解期的治疗： ①首先要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状和肺功能状态进行分级(表1)。②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量(表2)。③然后每3个月对哮喘患者进行重新评估和分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素改善减少，直到最小维持；因此，该方案也被称为阶梯治疗。④除了吸入性糖皮质激素外，还可以使用白三烯受体拮抗剂和细胞膜稳定剂来减少气道炎症和糖皮质激素的用量。⑤缓解咳或缓解支气管解痉药缓解咳喘症状。

       (2)吸入糖皮质激素(GCS)类型：吸入性GCS主要的化学基础是治疗哮喘的有效性和局部选择性GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有亲脂基团的置换。①重要特点：当GCS甾体核的D用亲脂基团代替环可获得三个重要特征： A.与GCS-R在呼吸道粘膜中发挥作用所必需的亲和力非常高。B.吸入GCS局部摄入(浓度)可以增加，组织中的储存时间可以延长。C.全身吸收后，容易被肝转化，迅速灭活。但水溶性在一定程度上也很重要，GCS必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS除脂溶性强外，还需要一定的水溶性。②GCS局部/全身作用的比例取决于： A.气道中药物的局部活性。B.下呼吸道与口咽药物沉积的比例。C.药物通过肺或胃肠道吸收和第一代谢。③吸入性GCS：目前常用于临床吸入性GCS A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：受体亲和力和水溶性高于倍氯米松。肝脏的灭活速度比倍氯米松快。肝脏通过两种代谢方式代谢，第一次代谢是90％，半衰期2.8h。C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只有一种代谢方式，第一次代谢是100％，半衰期8～14h。长半衰期增加了重复用药的风险，可导致组织内药物浓度高；长半衰期可能与其高亲脂性有关，可以增加组织的组合和分布体积。糖皮质激素的应用应根据年龄选择合适的吸入装置，以提高吸入效率（表3）。

       （3）白三烯受体拮抗剂：白三烯是三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸脂氧化酶代谢产物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因为它们都含有硫醚连接的肽，是20世纪70年代末发现的所谓肽“慢反应物质(SRS-A)”，主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性气道炎症的重要炎症介质之一。孟鲁司特钠和扎鲁司特是口服选择性白三烯受体拮抗剂，可抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体，阻断白三烯引起的气道炎症；与糖皮质激素结合，可减少激素消耗。①孟鲁司特钠(顺尔宁咀嚼片):每片5mg;6～14岁5mg，2～6岁4mg每晚服。②扎鲁司特(安可来):每片20mg,12使用年龄以上儿童20mg，1～2次/d。

        (4)肥大细胞膜稳定剂:是一种非糖皮质激素抗炎剂，可抑制肥大细胞释放介质，选择性抑制其他炎症细胞释放介质；主要用于轻度和中度哮喘患者。①色甘酸钠(disodium cromoglycate)：5mg/喷;每次5～10mg，3～4次/d。②尼多酸钠(nedocromil sodium)：2mg/喷;每次4mg，3～4次/d。③酮替芬(ketotifen)：1mg/片;<1岁每天0.08～0.12mg/kg，>1岁1mg，2次/d。

       （5）长期或缓解支气管扩张药物：主要用于缓解阶梯治疗期间的轻度和中度咳嗽和哮喘症状，特别是夜间咳嗽和运动后咳嗽和哮喘。部分长期β受体激动药具有抗炎作用。①长效或控释β2受体激动药： A.沙丁胺醇控释片(全特宁):每片4mg，4mg/次，12h吞服。B.沙丁胺醇缓释片(爱纳灵):每片4mg，3～12岁4mg，12h一次。C.丙卡特罗(美喘清):每片25µg。<6岁每次1µg/kg;>6岁每次25µg，12h一次。D.班布特罗(帮助，Banbec)：1mg/ml×100ml。2～6岁5ml;>6岁10ml，每晚服。E.福莫特罗(Oxis都保)：4.5µg/喷。4.5µg，1次/d或12h一次吸入。②氨茶碱控释片 A.茶碱(舒弗美)：每片100mg。3～6岁50mg，>6岁100mg，2次/d。B.茶碱(优喘平):每片400mg。200～400mg，1次/d。

        3.特异性免疫治疗（脱敏治疗） 脱敏治疗是通过使用高效、标准化的纯化抗原来降低身体对变应原的反应，减少气道过敏性炎症脱敏。呼吸道过敏比成人哮喘更突出，使脱敏成为治疗儿童哮喘的重要方法。天然变应性原制剂疗法有几十年的历史IgE介导过敏性疾病的唯一对因疗法。这种治疗的唯一缺点是需要多次注射才能达到最大剂量(个体)，而且由于IgE介导的(B由细胞抗原决定族引起的）不良反应不能随意增加每次注射的变应原剂量。目前，变应原主要通过化学修饰（如甲醛）改变蛋白质结构，制成类变应原。这种类型的变应原减弱了变应原性(B细胞抗原决定簇的丧失)T细胞抗原决定保留簇，保留免疫原性。类变应原的进一步发展使类变应原吸附在氢氧化铝上。与类变应原水溶剂相比，不良反应进一步减少，持续时间延长，注射次数减少。目前认为脱敏治疗对以下物质过敏有效:

       (1)花粉引起的哮喘和过敏性鼻炎:桦木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草属植物花粉、Parietaria植物花粉。

       (2)房屋尘螨引起的哮喘和过敏性鼻炎。

       (3)猫皮屑引起的哮喘。

       (4)真菌引起的哮喘:链格孢子和支孢子真菌。现在强调脱敏治疗应该从早期开始，既能抑制已经形成的变应原过敏状态的进一步发展，又能防止身体对其他变应原过敏的形成。脱敏治疗前应进行特异性诊断试验，以明确身体对什么过敏和过敏强度。特异性诊断试验包括皮肤试验、变应原支气管刺激试验、血清变应原特异性IgE皮肤挑刺试验主要用于测量和其他方法。脱敏治疗包括两个阶段：增加阶段和维持阶段。增加阶段是一个逐渐增加变应原始浓度的过程，旨在减少身体的反应IgE最大限度地减少介导的不良反应。维持阶段至少需要时间3～5年。

       4.哮喘的长期管理计划 哮喘的长期管理是哮喘防治的重要环节之一。由于哮喘是一种治疗时间长、大部分时间在家治疗的慢性呼吸道疾病，因此对儿童进行随访和监测，及时接受儿童和家长的咨询尤为重要。

       (1)哮喘长期管理计划:包括以下六个部分: ①教育病人与医生发展伙伴关系。②尽量用肺功能来评估和监测哮喘症状的严重程度。③避免和控制哮喘的触发因素。④建立长期管理计划。⑤制定哮喘发作计划。⑥定期随访。

       (2)哮喘长期管理的目标: ①控制和维持症状。②预防哮喘发作。③最低限度(不需要理想)应用快速缓解药β2激动药治疗。④不需要急诊或住院。⑤保持包括运动在内的正常活动水平。⑥尽量保持肺功能正常。⑦药物副作用最少(或无)。

       （2）预后哮喘的转移与疾病的严重程度有关，更重要的是，它与正确的治疗方案有关。大多数患者经过积极和系统的治疗后可以实现长期稳定。特别是儿童哮喘，经过积极和标准化的治疗，临床控制率可以达到95％。超过青春期50％患者完全缓解，无需药物治疗。个别病情严重，气道反应明显增加，或支气管扩张等疾病，治疗相对困难。个别患者长期反复发作，易发展为肺气肿、肺源性心脏病，最终导致呼吸衰竭。从临床角度来看，长期反复哮喘是影响预后的重要因素。