发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
手术修补术
(一)分娩时撕裂修复术 分娩时会阴撕裂修复术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤修复方法，修复时间：胎盘分娩后，在患者一般情况下立即进行；否则，修复也可推迟12-24小时。
1、术时要点 新鲜伤口无疤痕组织，易愈合，但有时撕裂肌肉混乱，必须识别水平，游离直肠壁不必太多，括约肌力量强，可使用丝线或Ⅱ铬肠线缝合，因为术前没有肠道准备，伤口容易感染，修复直肠前壁，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最重要的是第一针缝合，如果看不见，可以在直肠内指示，可以缝合括约肌Ⅱ铬肠线或中线，首先提起括约肌，试试它是否有力量，然后缝合括约肌，从内到外缝合，操作方便。在缝合阴道壁之前，用生理盐水冲洗伤口，并在伤口周围注射抗生素，以减少感染的机会。
2、术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：
①如果病人是从外院转来的，外部手术不清楚，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT），1500单位；
②术后卧床，无渣饮食，保留导管(接消毒瓶)5天，避免伤口污染；
③每日口服链霉素1.连服肠道5天消毒0克；
④口服复方樟脑酊2ml，每天3次，共3天，防止术后3天内排便；
⑤如果第五天仍然没有排便，可以口服30毫升石腊油或用油灌肠。灌肠必须由操作人员自行操作，以避免粗糙的动作和破坏肛管伤口；
⑥术后第5～7天伤口拆线。
(二)分娩时撕裂修复术后伤口愈合不良，或产后会阴撕裂未被发现，即变老（Ⅲ度)裂伤，产后6个月后必须修复
常用的手术修复方法有两种：
①分层法；
②粘膜瓣法主要用于新鲜度Ⅲ度裂伤。
(1)分层法 手术步骤如下:外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴和阴道，用清水冲洗，然后用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道，直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出，切开阴道壁前，可再用75ÿ酒精消毒。
暴露手术野:铺消毒单，将小阴唇分开缝在大阴唇和消毒单上。
切口：用组织钳绑住破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜与直肠粘膜的交界处做一个切口，到达肛门两侧的凹陷侧，即肛门括约肌收缩到断端的褶皱侧，修剪剩余的疤痕组织。
分离阴道壁和直肠壁：用组织钳拉阴道壁，弯曲钝剪刀进入阴道直肠界面，钝头向前，顶部分离钝头，中线分离阴道壁和直肠壁，用纱布覆盖手指，向上剥离，尽量游离直肠，游离面广，缝合直肠壁张力可降低，避免裂缝，影响愈合。
修复直肠前壁：第一层用铬00号肠线间歇缝合，不穿过粘膜。第一针是最重要的。它应该缝在伤口顶部以上。第二针在顶部间歇缝合。第二针之间的间隔约为1/2厘米。第二层采用连续伦勃氏缝合法，开始在第一层和第一针上方增强和埋葬第一层。最好缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，将直肠推到后面。寻找肛门括约肌断端。收缩的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱纹的凹陷部分找到。首先，用弯曲的血管钳将其伸入皮下组织，分离间隙；然后用组织钳将其伸入间隙，并努力一次将括约肌断端拉出，以避免多次拉扯，导致对肌纤维的损伤。找到两侧断端后，将其拉到中线，一个手指伸入肛门，体验肛指是否收紧。括约肌用2-3针中线缝合，步骤(7)后可缝合括约肌，因为括约肌缝合后外口变小，影响内提肛肌的缝合。对称缝合提肛肌。
以后根据阴道后壁修复，注意建立会阴体。
(2)粘膜瓣法 这种方法不需要缝合直肠壁，感染机会少，有直肠缺损宽、疤痕多、分层缝合张力大、影响伤口愈合等优点。适用于直肠壁裂缝短的病例，如裂缝长。为了覆盖裂缝，翻下来的粘膜瓣也需要更长，所以恐怕远端血液循环不够。步骤如下:
①消毒外阴。
②暴露手术野。
③阴道切口和剥离阴道壁粘膜瓣倒置V形状如字切口“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱纹外，左手食指进入阴道，阴道指，用组织钳牵引阴道粘膜，用纱布覆盖手指剥离阴道壁，直到裂缝末端，避免粘膜瓣太薄或穿孔，此操作必须小心，如粘膜中间穿孔，只能改为分层法。
寻找并缝合肛门括约肌、缝合提肛肌等，以下步骤同分层。
手术后，过量的粘膜可以像痣一样伸展到新肛门的外部。此时，粘膜不应缩短，但可以面对粗糙，术后粘膜可以收缩，偶尔患者术后感到突出不适，可以在局部麻醉下切除。
3.注意事项 为避免手术失败，必须注意以下事项：
①感染导致伤口裂开，手术现场在肛门周围，手术人员经常需要伸入直肠作为指示，所以术前肠道准备，术前直肠塞纱布，肛门手指换手套，然后用酒精纱布从前到后擦肛门，缝合阴道壁，伤口用消毒生理盐水冲洗，如有出血或感染的可能性，缝合阴道壁，可放置橡皮条排水，48小时后取出，
②直肠阴道瘘常发生在分层手术的顶部，因此顶部的第一针和第二针缝合非常重要，同时要游离足够的直肠面，以免缝合过紧，
③由于裂伤时间已久，括约肌萎缩或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳，因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便，
④虽然术后控制粪便功能恢复，但阴道口直接连接肛门，无会阴体，术中应注意缝合会阴肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜表面和会阴皮肤表面形成直角
⑤在反复修复失败的情况下，可采用皮下切断肛门括约肌的方法，避免伤口张力和肌肉痉挛，一般在5点钟切开。临床实践证明，该方法效果良好。
4、术前准备 手术时间：阴道修复最好在已完成生育任务的妇女中进行。咳嗽和贫血患者应首先治疗咳嗽，并纠正贫血。手术时间选择在月经后，如术后月经容易引起伤口感染。
每天服用4次琥珀酰磺胺噻唑，每次2次g，琥珀酰磺胺噻唑具有消毒胃肠道和轻泻剂的作用，可预防感染，有利于术后大便，如无琥珀酰磺胺噻唑 ，每天可口服链霉素1g，或者每天1种新霉素g。
为了改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合，女性可在近绝经期或绝经后的术前一周开始少量雌激系。
术前3天给无渣半流食，术前3天用0.25‰每天两次用碘液冲洗阴道，0.4‰高锰酸钾每天洗澡两次，术前一天清洗灌肠。
5、术后处理 继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素，继续服用少量雌激素一周，避免一周内退出性出血，继续无渣半流食5天
保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。
术后禁止灌肠，术后5天仍无大便，可给予轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml，如果大便仍然干燥，可以用橡胶导管滑动，沿后壁插入直肠，注入油30ml，为避免直肠内大便充塞，每天可进行肛门检查(必须使用大量润滑剂)。
如果阴道分泌物多，有异味，说明阴道伤口感染，可以用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道，一般术后7天即可进行高锰酸钾热坐浴，有利于伤口愈合。
6.复发后的修复 复发的原因主要是由于缺乏组织支持，或由于缺乏雌激素、蛋白质营养、贫血、慢性咳嗽和影响愈合，术后加强会阴锻炼非常重要，锻炼方法主要是收紧直肠，抑制粪便，或突然收紧尿中断尿，如果必须再次手术，一般必须在3-6月后，肾上腺皮质激素和抗生素也可用于治疗炎症和感染的消失，以便提前手术。
