肠系膜上动脉栓塞治疗前的注意事项

       血管内的栓子应迅速去除，肠系膜上动脉的血液灌注应恢复。急性肠系膜上动脉栓塞患者应早期补充血容，积极纠正酸中毒，选择合适的抗生素，放置胃管。

       1.溶栓和抗凝治疗 溶栓剂主要是尿激酶和链激酶。它可以通过导管在动脉造影过程中注入栓塞部位，使纤维蛋白迅速溶解，甚至在几分钟内完成激酶或链激酶也可用于全身。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌症。肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物可用于抗凝治疗。抗凝药物治疗前后，应注意监测凝血酶原时间、凝血时间和血小板计数，防止继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不确定，应灵活掌握，根据患者的不同情况进行具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝治疗。

       2.无论急性肠系膜上动脉栓塞的原因如何，大多数患者都需要进行急诊剖腹手术检查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠道坏死的范围，可分别选择肠系膜上动脉栓塞、坏死肠环切除术和肠外置术。

       （1）血栓形成切除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除术范围。患者做腹部中间切口，以确保良好的手术视野。如果术前未进行动脉造影，则在进入腹部后发现空肠的起始段10cm左右肠环颜色正常，存在相应的动脉搏动，其远空肠、回肠、升结肠，特别是水肿、膨胀、深红色或紫黑色，动脉搏动明显减弱或完全消失，可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对随后的手术治疗具有重要意义。如果肠环坏死不是很严重，则进行血管重建以恢复肠系膜上的动脉血流。

       ①检查：首先，检查近期肠系膜上动脉，提起横结肠，充分暴露胰腺和十二指肠，沿十二指肠第四段上缘切开腹膜，直至Treitz将十二指肠向右移动韧带。

       ②取栓:肠系膜上动脉从横结肠膜根部胰腺下缘发出，向右行走在左肾静脉上方，最后从十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞通常可以触及近端搏动。解剖肠系膜上动脉，直到栓塞远近。2～3 cm。在栓塞处血管壁前切开插入肠系膜上动脉Fogarty球囊导管，慢慢退出导管，取出栓子。取出栓塞的远、近栓和可能的继发性血栓，直到血管钳被放松和阻断，血液被喷出。如果栓塞是远端肠系膜上动脉，则需要沿小肠系膜根部解剖远端肠系膜上动脉。空肠或回肠动脉的分支增加了栓塞的难度。

       ③缝合血管，判断肠道活力：缝合血管壁切口，横向切口只需间歇缝合，纵向切口最好使用静脉补充剂，防止缝合后血管狭窄。血管重建完成后，肠膜上动脉应触及整个血管搏动，重新检查缺血肠道，判断其活力，切除无活力肠段并结束-端吻合。

       (2)肠切除术:如果肠环坏死，肠切除术是唯一有效的治疗方法。切除时，至少应包括坏死肠环上下端15～30cm，同时，切除现有栓塞的系膜。术中可湿敷热盐水纱布，将血管扩张药、肝素或神经阻滞药注入动脉，然后根据肠道颜色、蠕动和动脉搏动情况确定肠道切除范围。当小规模肠坏死不影响肠道功能时，可适当放宽肠道切除范围。对于大规模肠坏死，应考虑缩短切除长度。对于少量线性或点状肠坏死，可缝合坏死上下端的正常浆肌层，使坏死部位翻入肠腔。

       3. 术后治疗非常重要，需要仔细监测。观察腹部症状和体征，特别是消化道重建患者。如有肠瘘，可通过瘘管在其远端肠环内置管进行胃肠内营养。继续保持水和电解质平衡，纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合使用抗生素，预防和治疗DIC多器官衰竭，术后预防栓塞。