视网膜中央静脉阻塞有哪些表现及如何诊断？

       文献中有多种分类方法：①阻塞的原因可分为硬化性和炎症性；②按阻塞部可分为主干、分支和半阻塞；③完全和不完全可分为完全和不完全两种；④无动脉供血不足可分为非缺血性(抑郁性)和缺血性(出血性)（Hayreh）。然而，一些学者对这种分类方法持异议，认为所谓的非缺血性和缺血性阻塞是不完全和完全性阻塞。

       1.视功能损害 视觉功能损伤因阻塞程度是否影响黄斑而异。一旦黄斑受到影响，中心视力突然或在几天内显著下降，并出现小视觉和视觉变化。在严重的情况下，只有直接指数或手动指数。当静脉阻塞仍保持一定视力时，周围视野往往是阴影或与阻塞区相对应的不规则向心缩小；由于黄斑及其附近的损害，中央视野往往有中心或中心暗点。

       2.眼底见2.眼底见2. 当总干阻塞时，由于病程的早晚和阻塞程度的不同，眼底的变化是不同的。视盘水肿浑浊，境界消失。整个视网膜水肿浑浊，布满不同大小的线状、火焰状、狐尾状神经纤维层出血。有时还可以看到加点或不规则形态的深层出血。视网膜静脉愤怒曲折，部分被组织水肿和出血覆盖由于反射性收缩，视网膜动脉相对狭窄。此外，棉绒白斑经常出现在后极。黄斑放射性皱纹被子呈星状斑点或囊状水肿。视网膜浅层和深层出血是由毛细血管、微静脉或大静脉不耐高压和纤维蛋白溶解功能局部亢进引起的。视网膜前出血，甚至突破内膜进入玻璃体，形成玻璃体积血，使眼底看不见。

       分支阻塞是颞上枝最常见的，其次是颞下枝，再次是鼻侧支。当分支堵塞时，上述眼底变化（出血、水肿、渗出、管径扩张、行径曲折等）仅限于分支排水区。但颞上支或颞下支也会影响黄斑。

       视网膜中央静脉的一级分支大多在进入巩膜筛板这前已形成静脉总干。但有一部分先天异常者，在穿过筛板后面一段距离后才汇合成总干，所以在球后视神经内存在两根或两根以上的静脉支，故名之为分干。当其中的一支发生阻塞时，称为半侧中央静脉阻塞（hemi-central vein obstruction）。

       半侧阻塞引起的病变范围大于分支阻塞，占整个眼底的1/2至2/3。视盘出现区域性水肿混浊，与阻塞部位一致。

       总干燥、分支和半侧静脉阻塞可因阻塞程度的严重程度而改变眼底。对于不完全阻塞的人，眼底出血量、出血面积和视网膜水肿的浊度比完全阻塞的水肿少且轻如果没有或偶尔看到棉绒斑点，黄斑部囊状水肿的发生率也要低得多。静脉阻塞介支循环逐渐建立后，血液循环有自身缓慢恢复的趋势。大约在增长期，视网膜水肿和出血逐渐消失，静脉直径恢复原有宽度或宽度不均匀，可见平行白鞘或管状白鞘。伴有阻塞静脉的动脉有继发性硬化，常见微血管瘤。静脉阻塞出血、水肿浊度严重时，当出血水肿消退时，除异常色素混乱外，有时由于视网膜内层萎缩而出现颗粒状或斑驳的外观。有时，由于纤维细胞增生，视盘前膜形成或视网膜前膜形成。在视网膜血管后面，有灰白色或略黄白色的斑点。这种斑点是由指质沉着的，形成不同时，甚至在几年后形成星芒形成。一般来说，它们仍然可以在两个月后，它们仍然可以看到。

       视网膜出血和水肿的吸收取决于侧支循环的建立。侧支循环来源于视网膜毛细血管的扩张。它是一道，阻塞血管和附近的开放血管通过最短的路径连接，或阻塞分支本身的阻塞部分，就像大坝闸门关闭时的泄洪通道一样。这种侧支循环始于疾病的开始，但由于出血和水肿，不容易发现，直到出血和水肿或消失，环或螺旋弯曲。主干阻塞、半阻塞或靠近视盘的分支阻塞，侧支循环常见于视盘或其边缘。

       侧支循环形成的早晚及其有效性直接影响视觉功能。特别是当黄斑部位受累时，如果中心窝与静脉阻塞之间有早期开放的侧支，预后相对较好。即使出血和水肿是由于侧支负荷过会发生，但出血和水肿吸收后仍能恢复有用的视力。相反，如果视网膜在侧支形成前有不可逆转的损伤，则无助于挽救视力。

       当完全阻塞时，视网膜内毛细血管床（包括毛细血管前微动脉、毛细血管、毛细血管后微静脉等整个外周循环单位）的血流阻塞呈大缺血区。它是检查眼镜下棉绒白斑形成的基础。病程后期，棉绒白斑消退，缺血区周围出现网状或卷丝状新血管。检查眼镜下不易区分新血管和侧支循环。

       虹膜新生血管(虹膜红变)可发生在总干燥或半侧完全堵塞时。当新生血管扩展到前房角，进入小梁网堵塞房角时，会导致新生血管性青光眼。

       3.荧光血管造影 荧光造影也有不同的表现，因为半侧、分支)、阻塞程度(完)、阻塞程度(完全性、不完全性)和病程的早晚。

       总干燥完全阻塞在病程开始时。在造影的早期阶段，由于视网膜有大量的出血病变，脉络膜和视网膜的荧光被掩盖。在未被掩盖的地方，可以看到充满缓慢动静脉的动静脉。造影后期，静脉壁及其附近组织被染色，呈弥漫性强荧光。当荧光到达黄斑周围的毛细血管时，如果没有被出血覆盖，就会有明显的荧光泄漏，并逐渐进入并滞留在囊样间隙中。在病程的晚期，由于视网膜内毛细血管床缺血，没有灌注区。无灌注区周围残留的毛细血管呈肿瘤扩张。各种异常路径的侧支循环和新血管可出现在眼底的任何部位，但在视盘表面最常见。视盘表面的新血管有时可以进入玻璃体。由于明显的荧光泄漏，新血管可以与侧支循环区分开来。

       在总干燥不完全阻塞病程早期荧光造影的早期照片中，由于出血量少，荧光覆盖面积相应减少，运动和静脉荧光充盈时间延长（特别是动脉）不明显。静脉壁渗漏和随后的管壁染色也比完全阻塞的人轻。如果病变涉及黄斑部位，且没有有效的侧支循环，则中心窝周围的毛细血管泄漏，并出现花瓣状强荧光区（囊样水肿）。中心窝周围的毛细血管拱环损坏并泄漏。在病程的晚期，一般没有灌注区和新血管。

       半阻塞和分支阻塞荧光造影也与总干阻塞的早期和晚期相同，但其范围仅限于分支或分支的排水区域。此外，在一些分支阻塞病例中，在病程的初始阶段，可以看到分支阻塞点管径狭窄，上流端附近出现局限性强荧光。