如果不去除病因,复发性髌骨脱位的保守治疗大多效果不好。因此,我们将推广复发性髌骨脱位的有效治疗和康复锻炼。
复发性髌骨脱位的治疗方法和康复        手术治疗
       手术方法分为软组织手术和胫骨结节移位手术位手术。软组织手术的目的是改善髌骨两侧牵拉力的平衡,而胫骨结节移位是力线的重排手术。但胫骨结节移位只能在胫骨近端骨骺完全停止生长后进行。根据术前对髌股相应关系的准确评价,选择手术方案的原则。虽然软组织手术可以纠正髌骨的外倾或外移位,但髌骨的对线并不能真正改变。因此,对于明显的Q对于角异常病例,髌骨重排可能需要进行。
       方法一、髌骨内侧紧缩术和外侧松解术:前内入路,外侧皮瓣,髌骨内外支撑带,外侧松解范围应包括上、中、下三部分。对于关节内无特殊病变的病例,只能切开支撑带和关节囊,无需切开滑膜进入关节腔,可减少对关节的干扰。内支撑带紧缩缝合,外不缝合。
       方法二、Campbell髌骨内侧紧缩:沿股四头肌、髌骨、髌腱前内侧切口,长12cm,将皮肤向内、向外拉开,到深层组织,露出关节囊。从胫骨近端前内侧向上,在关节囊上切一条等长、等宽的切口13mm关节囊组织条,并在其远端切断,将关节囊游离到近端。然后切开滑膜,检查膝关节的各个部位,关节软骨表面磨损,用手术刀修复,如果有游离体,取出,缝合滑膜。内关节囊紧密缝合。在髌骨上方,用手术刀将股四头肌腱从前额一侧刺穿到对面,用止血钳打开肌腱,然后通过股四头肌腱通道从外侧切口拉出准备好的关节囊束游离端,然后从股四头肌腱前面折叠到内侧,在适当的紧张情况下缝合在肌腱停止点。分层缝合伤口。术后石膏支架固定,2周后去除石膏支架。锻炼股四头肌,3~4周可进行伸展活动,可开始负荷但需要转动。6~8周可以转弯以完全活动。
       方法三、半髌腱移位:从髌骨下缘到胫骨结节2.5cm髌腱的中间切口,垂直切开,分为两半,在胫骨结节的外侧切开,从内侧的后部收紧,与内部软组织和缝纫工匠肌肉的止点收紧缝合。
       方法四、胫骨结节移位:胫骨结节移位手术的作者报道了不同的方法。
       Hauser手术:当年轻成年人的股四头肌外翻时,Hauser或改良的Hauser手术是合适的手术方法,特别在还未有明显退行性变化的病例。
       手术方法(改进Hauser):膝关节前内侧切口从髌骨近侧开始,止于胫骨结节中线的远侧13mm。游离髌腱内外侧,从胫骨结节髌腱附着处切割方形骨片,其边长13mm,然后切开髌骨外关节囊,深入滑膜,解剖分离股四头肌腱外侧和股直肌外侧。切开滑膜,探索关节,尤其是髌骨和股骨关节表面。缝合滑膜,将髌腱向下向内移位,使髌骨位于股骨髁间的正常位置,使膝盖伸展装置与股骨长轴一致。注意避免髌腱移位过远,导致股四头肌紧张,否则会导致严重的髌骨软化。髌骨向下移位的最佳水平是膝关节伸直和股四头肌放松时,髌骨下极位于胫骨棘尖端。选择一个新的位置作为H切开形状,将筋膜和骨膜抬起胫骨内外,将髌腱缝合到这里,然后将股内肌止点移到外侧和远侧,缝合。将膝关节弯曲至90°,验证膝盖伸展装置的排列,屈曲不应损伤髌腱和内肌的缝合部位。如果缝线断裂,移植太远。如果韧带的附着点已经确定,请使用U形钉固定,用筋膜和骨膜瓣覆盖U形钉,并缝合。
       如有必要,将胫骨结节骨片与髌腱止点相连移位。
       术后治疗:长腿石膏固定,从腹股沟到脚趾。术后4周开始轻微活动,锻炼股四头肌,伸直膝关节,术后6周去除石膏,开始允许膝关节自由活动。加强股四头肌和腿筋运动,有助于恢复功能。
       Hughston手术
       手术方法:膝关节屈曲平行于髌骨外切口,伸直膝关节,打开皮瓣,露出髌骨前囊,解剖内皮瓣,注意不要损伤髌骨前肌腱组织。保持膝关节伸展,用角度计测量Q角。如Q角为10°如果部,髌腱不需要移位,如果Q通常大于角异常20°,髌腱必须移位。
       屈曲膝关节,松开髌骨外侧、髌腱外侧和股四头肌腱外侧的支撑组织。髂胫束应避免损伤。髌骨上端近侧一般松解3.5~5cm。
       外部支持组织不得修复。翻转内皮瓣,在髌骨内侧切开关节囊,沿髌骨内缘和髌腱内侧解剖,直至髌腱在胫骨结节止点。彻底探索膝关节,去除骨软骨游离体。如果有指征,去除破裂的半月软骨,修复髌骨关节表面的软骨软化部分。如果髌骨和股骨髁的软骨下骨暴露,可以钻几个小孔,直接到达软骨下骨。用锋利的骨凿举起胫骨,并与髌腱一起停止。操作时,最好将骨凿在胫骨结节的近端,髌腱的深面从近到远撬开胫骨结节。然后剥离结节内侧的胫骨内髁膜,移动胫骨结节。将胫骨结节附着在扁平粗缝线将胫骨结节固定在新位置。屈伸膝关节,估计新的附着点是否合适,然后使用U钉子固定。被动屈伸膝关节,确定髌骨是否在股骨滑车内,不向外移位。如果髌骨滑动轨迹没有纠正,拔出U形钉,重新选择位置固定胫骨结节。一般来说,新的止点位置很少向内移位大于1cm。意外需要同时向近侧移位,但很少需要向远侧移位。膝关节再次弯曲伸展,观察髌骨与股骨外髁的关系。髌骨的外缘应与股骨外髁的外缘一致。如果股骨外节表面暴露,说明髌腱止点过于向内,应修改固定位置。如果髌骨向外倾斜,应纠正股内肌止点。弯曲膝关节,验证髌骨向远侧移位的程度,髌骨下极至少距离胫骨平台2~3cm。将股内肌肉下端缝回髌骨,屈伸膝关节,验证缝合张力。将股内肌肉缝合到髌骨和股四头肌腱不一定缝合内支撑组织。放松空气止血带,彻底止血。
       术后治疗:术后用后石膏或金属夹板固定5~7天,然后用长腿石膏。股四头肌运动可在手术后第一天开始,并可持有拐杖行走。6周内去除石膏。拐杖直到病人有控制力才被使用。
       康复应强调闭链锻炼(closed chain exercises),包括靠墙操,即患者蹲下40°、保持背靠墙15~20秒,重复10~15次。急性炎症反应缓解后,使用6~8英寸平台进行侧面和正面的跨台阶运动。然后练习小弧度压腿机,使用固定自行车和楼梯机(Stairmaster)进行耐力强化运动。当患者股四头肌和腿筋肌力恢复正常,恢复运动所需的敏捷性时,患者可以参加体育活动。一般来说,髌骨固定带应在参加体育活动的前2~3个月使用。
       手术成功后,复发性髌骨脱位等于成功的一半,另一半的成功需要积极的康复锻炼。我希望所有复发性髌骨脱位患者都能完全成功。


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