肾硬化随着年龄的增长而发生，但可能会因慢性高血压而加重。慢性高血压患者进行性肾脏疾病的总发病率较低。大多数患者患有轻度高血压。然而，三个因素增加了肾硬化的风险：黑人、中至重度高血压和其他原始肾脏疾病（如糖尿病肾病）。
这两个过程导致了慢性高血压血管损伤的发生：中层肥厚和成纤维细胞内膜增厚导致血管腔狭窄；其次，玻璃样物质（血浆蛋白成分）沉积在易于透明的小动脉壁上。最常见和特异性的变化是小动脉的严重影响伴有玻璃样变性、内弹性膜和基膜变性以及整个血管的纤维蛋白样坏死。内弹性层经常受损，并可能分层。
肾小球可能表现为局灶性球和局灶性段硬化。局灶性球硬化是由于缺血性损伤和肾单位功能丧失造成的。局灶性段硬化是由于肾小球增大，可能是肾单位损失的补偿反应。血管和肾小球受累与缺血有关的频繁严重间质性肾炎，以及小管上皮细胞表面抗原表达变化引起的主动免疫过程。
