黄疸治疗前的注意事项

       1.治疗性试验

       (1)激素治疗试验:口服泼尼松(强地松)10~15mg，3次/d，共服5~7天，治疗后肝内胆汁郁积者，血清胆红素常低于治疗前40％～50％以上。治疗后胆红素下降不明显。但本试验为假阳性或假阴性，判断结果应谨慎。

       (2)苯巴比妥治疗试验：苯巴比妥对肝微粒体中葡萄糖醛酸转移酶及肝细胞Na -K -ATP酶具有诱导作用，促进胆汁的运输和排泄。口服苯巴比妥30~60mg，3～4次/d，共服7天，对肝内胆汁沉积有效。其疗效评估或判断与强地松试验相同。

       (3)熊去氧胆酸(UDCA)：熊去氧胆酸能刺激胆汁分泌，减少疏水胆汁酸的潴留，有利于转化为亲水胆汁酸，从而降低细胞毒性，保护肝细胞，保护胆管上皮细胞免受疏水胆汁酸的破坏，可用于治疗肝胆汁沉积。熊去氧胆酸的常用剂量是10mg/(kg·d)。如熊去氧胆酸联合使用甲泼尼龙(强松龙)等药物后，疗效明显增强。

       由于黄疸的原因很多，在分析判断中必须结合每个患者的具体情况，如溶血性黄疸持续时间过长，患者持续贫血后，肝细胞可能因缺血、缺氧而损伤，可能具有溶血性或肝细胞黄疸的共同特征；如阻塞性黄疸持续时间过长，胆汁排泄功能严重阻塞后不可避免地导致肝细胞损伤，也可表现为阻塞性和肝细胞黄疸的共同特征。虽然有很多方法可以识别黄疸，但在详细询问病史和体检后，结合一些必要的实验室检查，50％～70％的黄疸原因可获得确诊;如再经过B超、CT或MRI或胆管造影等检查，确诊率可提高到90％～95％。约有5％患者在剖腹检查后需要明确诊断。最后，还有一些不足。5％虽然黄疸患者经过多种方法检查，但也可能成为原因不明的患者。

       2.黄疸的治疗原则 由于黄疸的原因很多，所以治疗应主要针对原因，只有当原因消除时，黄疸才能减少或消退。黄疸的治疗原则应注意以下几个方面。

       (1)如果考虑黄疸溶血，应积极消除溶血的病因。严重溶血者可适当输血。

       （2）如果黄疸是由肝细胞变性和坏死引起的，应积极进行肝脏保护治疗。但由于各种肝脏保护药物的疗效不准确，只需选择1~2种，不宜使用过多的肝脏保护药物，否则会增加肝脏的生理负担；如果是由中毒性肝炎引起的，可采用还原型谷胱甘肽治疗，以加速肝细胞的解毒功能。甘立新、门冬氨酸钾镁等药物是目前常用的减少黄疸的药物。一些中药，如栀子花、苦参或苦黄，具有抗炎、利胆和降黄作用，可酌情使用。

       (3)如果肝外梗阻性黄疸是由胆道结石引起的，应及时进行十二指肠镜下乳头肌切开取石术或手术治疗；如果是癌性梗阻或胆管外新生物压迫引起的，应尽早进行手术治疗。无手术治疗适应症时，为减轻症状，鼻胆管引流可放置在十二指肠镜下，或通过十二指肠乳头放置引流管，或通过皮肝扩张胆管穿刺放入导管引流胆汁。

       (4)治疗肝内胆汁淤积，除强地松或强地松龙或苯巴比妥、熊去氧胆酸等药物外，如疗效不理想，也可选择或加用。

       ①S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe)：商品名为思美泰。SAMe它是一种硫氨基酸衍生物，在肝细胞转甲基化中起着重要作用。SAMe依赖性甲基化可以恢复肝膜结构的流动性Na -K -ATP酶的活性有利于加速胆汁酸的转移和排泄。由于肝病的内源性SAMe合成减少，补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有很好的治疗作用。常用剂量为1600mg，有两种剂型：口服和静脉滴注。

       ②甲氨蝶呤免疫抑制药(MTX)或硫唑嘌呤：对原发性肝胆汁沉积有效。

       ③环孢素(Cyclosporin)：可用于治疗免疫反应引起的肝胆汁沉积，其主要作用是选择性改变淋巴细胞功能，抑制抗原和分裂原刺激下淋巴细胞的分化和增殖，抑制白介素-2抑制，抑制NK细胞的杀伤力。

       ④磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱）：修复受损的肝细胞膜或促进肝细胞再生，常用于治疗肝细胞膜结构损伤引起的肝胆汁沉积。

       ⑤利福平：用于治疗肝内胆汁淤积，其作用机制不详，有认为利福平可改善肝细胞对胆汁酸的转运。但必须指出，由于利福平本身也可引起肝内胆汁淤积，故不宜作为常规应用。

       （5）皮肤瘙痒的治疗：肝外或肝内胆汁沉积常导致皮肤瘙痒。传统观点认为，瘙痒是由胆汁酸刺激皮肤周围神经（即外周性瘙痒原）引起的。近年来，研究指出，瘙痒的发生机制可能是中枢性的，这可能是类阿片刺激配体和阿片受体相互作用的结果。阿片注射的局部作用包括组胺释放、荨麻疹和瘙痒。其他研究认为瘙痒可能与5-羟色胺有关，因为胆汁沉积会影响阿片能的神经传导，导致其他神经传导系统的变化，特别是5-羟色胺系统，这种变化可能会引起瘙痒。根据上述观点，可以选择或尝试以下治疗皮肤瘙痒的方法。①根据外周性瘙痒原的观点，可以试用烯胺(消胆胺)。Cholestipol、阴离子交换树脂和肝酶诱导剂[如苯巴比妥、利福平和氟美西诺(Flumecinol)等]，也可用于血液透析或血浆净化；②阿片受体拮抗剂纳洛酮可用于中枢机制nalmefene及纳曲酮(naltrexone)或5-昂丹司琼(奥丹西酮)治疗羟色胺受体拮抗剂。必须指出的是，如果疗效不明显，这些药物的疗效仍有待观察。

       (6)肝外或肝内胆汁淤积者应积极补充脂溶性维生素。