(一)病因
像其他癌症一样，结直肠癌的病因尚不清楚，但已注意到以下因素可能有关。
1. 总结肠癌的风险是普通人的1/50，第一代亲属患癌症的风险是1/17的3倍。如果一代亲属中有两个患有癌症，风险将上升到1/6。这种家庭遗传在结肠癌中比直肠癌更常见。
2.饮食因素 一般认为，高动物蛋白、高脂肪、低纤维饮食是结直肠癌发病率高的因素。吃更多的脂肪，胆汁分泌，然后胆酸分解，肠道厌氧菌酶活性也增加，导致肠道致癌原和癌原的形成增加，导致结直肠癌的发生。例如，厌氧梭形孢杆菌可以将脱氧胆酸转化为3-后者已被证实为致癌物。
3.据估计，大肠非常性疾病 3％～5％的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年，发生癌变12.5％;30年时，达40％。有人认为，15％～40％结肠癌起源于结肠多发性息肉，其癌前病程为5～20年。腺瘤可以癌变，直径1cm者癌变率0.9％，直径2.5cm以上有12％癌症。腺瘤的数量越多，癌症的机会就越多，而且很容易复发和癌症。因此，中年患有结直肠腺瘤，进入老年后必须积极治疗，以防止结直肠癌的发生。
4.寄生虫病 我国数据显示，有10.8％～14.5％晚期血吸虫病并发肠癌。在埃及，曼氏血吸虫病占结直肠癌的比例12.5％～17.34％。
5.其他 如环境因素与结直肠癌有关，缺钼地区结直肠癌较多，石棉工人结直肠癌较多。
(二)发病机制
结直肠癌可发生在自盲肠到直肠的任何部位。我国左半结肠的发病率较高，但也有报道称，右半结肠癌的发病率较高。根据我国结直肠癌病理研究合作小组(NCG)根据3147例大肠癌的统计，脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占所有大肠癌的比例82.0％，直肠癌发病率最高，占66.9％，直肠癌明显高于欧美、日本等国家，直肠癌仅占结直肠癌的比例35％～48％。其他肠段的结肠癌为乙状结肠(10.8％)、盲肠(6.5％)、升结肠(5.4％)、横结肠(3.5％)、降结肠(3.4％)、肝曲(2.7％)、脾曲(0.9％)。
根据肿瘤的累及深度，肠癌可分为早期癌和进展癌，早期癌是指局限于大肠粘膜或粘膜下层，无淋巴结转移。
1.大体类型
(1)早期癌:
①息肉隆起型(Ⅰ类型)也可分为有蒂型(IP))，亚蒂型(IS)或广基型，此型也多为黏膜内癌。
②扁平型:这种类型多为粘膜内癌。
③扁平隆起型(Ⅱa)一般来说，它是这种类型主要涉及粘膜下层。
④扁平隆起溃疡型(Ⅱa+Ⅱc)一般如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。这种类型涉及粘膜下层。
（2）中晚期结直肠癌：长期以来，结直肠癌的一般分类相对混乱。1982年，中国结直肠癌病理研究合作小组系统详细观察了结直肠癌切除术的标本，并提出将结直肠癌分为四种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。
①隆起型:肿瘤主体突出肠腔的，属于本型。肿瘤可以是结节状、息肉状或花椰菜状隆起，境界清晰，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织的分界往往清晰，渗透相对浅薄有限。如果肿瘤表面坏死脱落，可能会形成溃疡。
②溃疡类型：是最常见的一般类型。这种肿瘤形成深溃疡，底部深或超过肌肉层。根据溃疡的形状和生长情况，可分为以下两种亚型：
A.局限性溃疡型:溃疡呈火山口状，中央坏死凹陷，形成不规则溃疡，溃疡边缘为肠粘膜表面肿瘤组织，呈堤状明显隆起。
B.渗透性溃疡类型：这种溃疡看起来像胃溃疡。肿瘤主要渗透到肠壁，使肠壁增厚，然后肿瘤中心坏死脱落形成凹陷性溃疡。溃疡周围是覆盖肠粘膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。在切面上，肿瘤组织的边界不清楚。如果溃疡较深，局部肌层可以完全消失。
③浸润型：该肿瘤的特点是渗透到肠壁的每一层。病变处肠壁增厚，表面粘膜皱褶增厚，不规则或消失变平。早期无溃疡，后期可出现浅表溃疡。
④胶样:当肿瘤组织中形成大量粘液时，肿瘤剖面可以是半透明的胶状，称为胶状。这种类型在粘液腺癌中很常见。胶样的形状不同，可以隆起，形成溃疡或渗透。
溃疡型是上述四种一般类型中最常见的。根据我国3147例大肠癌的病理分析，溃疡型占51.2％，依次为隆起型32.3％，浸润型10.1％，胶样型5.8％。一般类型也与肿瘤发生的部位有一定的相关性。右半结肠肿瘤常见于隆起型和局限性溃疡型，而左半结肠癌常见于浸润型，常导致肠道环形狭窄。
2.组织学类型
(1)腺上皮恶性肿瘤:
①乳头状腺癌:肿瘤组织的全部或大部分为乳头状结构。乳头可以细长或粗短，渗透到肠壁的部分通常突出在不同大小的囊状腺腔中。通常乳头间质较少。乳头表面覆盖的上皮多为单层或复层，癌细胞分化程度不同。
②管状腺癌：是大肠癌中最常见的组织类型，占所有大肠癌的比例66.9％～82.1％。以癌组织形成腺管状结构为主要特征的管状腺癌。根据癌细胞和腺管结构的分化和异形程度，可分为三级：
A.高分化腺癌：癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟，多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部，胞质内有分泌现象，有呈现杯状细胞分化。
B.中分化腺癌：大多数癌组织仍然可以看到腺管结构，但腺管形状不规则，形状不同，或分支；一小部分肿瘤细胞排列为实体巢或条索状。癌细胞分化不良：异形明显。腺管结构形成后，上皮可排列为假复层，核位置不均匀重叠，可直接到达细胞顶部，细胞分泌粘液减少。
C.低分化腺癌:这种管状腺癌的特点是腺管结构不明显，只有少数(1/3以下)呈腺管结构，细胞异形更明显。
③粘液腺癌：这种癌症由癌细胞分泌大量粘液形成“黏液湖”为特征。组织学中常见两种类型：一种是扩大的囊状腺管状结构，囊内为大粘液上皮，有些上皮因囊内充满粘液而呈扁平状，甚至脱落消失。另一种组织学表现为一堆癌细胞漂浮在大粘液湖中，细胞分化差，核大，深度感染，可以是标记。
④印戒细胞癌：肿瘤由不形成腺管状结构的扩散印戒细胞组成。当肿瘤细胞中的粘液较少时，细胞核可以是圆形的，细胞质是粉红色的，缺乏印戒细胞的特征，但粘液染色可以检测到细胞中的粘液。
⑤未分化癌:癌细胞扩散成片或呈团块状渗透性生长，不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小，细胞质量较少，大小和形状相同，有时不易与淋巴瘤区分。
⑥小细胞癌：约占0.5％。癌细胞体积小，略大于淋巴细胞。癌细胞通常镶嵌紧密，细胞质量少，核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形状，核深染，核不清，恶性程度高。
⑦腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，这些肿瘤细胞中的腺癌与鳞状癌成分混合。腺癌部分分化，一般较好，有腺样结构或更多的杯状细胞和粘液分泌。鳞状癌部分一般分化较差，角化现象较少。
⑧鳞状细胞癌：以鳞状细胞癌为主要成分的大肠癌相当少见。如果发生在直肠下端，应排除肛管鳞状细胞癌累及直肠的可能性。
(2)类癌:大肠癌属于APUD肿瘤，起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层，呈半球形结节状隆起于黏膜表面，切面呈浅茶色，边界较清楚，无包膜。当肿瘤体积增大超过1～2cm当时，它经常侵入整个肌肉层，甚至整个肠壁层。在组织学上，类癌细胞较小，细胞大小和形状相同，核染色质颗粒较细，细胞质量较少，染色较轻。一种是典型的类癌，细胞排列为岛状、梁索状、条带状、实性团块或菊花状。间质不同，通常是透明变性，大肠癌大多属于这种类型；另一种是腺癌，癌细胞形成腺体，可见于腔PAS阳性分泌物有时可见印戒细胞，这种类型的癌症很少见。此外，类癌细胞可以分泌各种激素，如5-HT，ACTH，VIP等等，有些患者可能有癌症综合征。
类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小和渗透深度。通常直径大于2cm或者浸润到肌层的类癌视为恶性。
